Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС; коронарная болезнь сердца) – различные проявления недостаточности коронарного кровообращения, что связано с атеросклерозом и/или спазмом коронарных артерий.

Частота. ИБС встречается у 11-20 % взрослого населения. Частота ее нарастает с увеличением возраста. ИБС является одной из основных причин смертности населения индустриально развитых стран (40-50 %).

Этиология. Основной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий, его выявляют больше чем у 90 % больных этим заболеванием.

Факторы риска ИБС: высококалорийное питание; гиперлипидемия (гиперхолестеринемия); АГ; курение; наследственная предрасположенность; избыточная масса тела; гиподинамия; сахарный диабет; возраст; стресс; воспаление.

Коррекция питания снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Общее употребление жиров должно составлять менее 30 % всего количества калорий, употребление насыщенных жиров и продуктов, богатых транс-жирными кислотами, следует ограничить и заменить их мононасыщенными жирами (растительные масла). Количество соли также следует ограничить, а потребление свежих фруктов и овощей – увеличить. Рыбу желательно употреблять 2-3 раза в неделю. Подобная диета позволяет снизить частоту инфарктов и инсультов.

Фрамингемское наблюдение показывает, что риск заболеваемости и смертности от ИБС растет параллельно с ростом АД, независимо от его типа. Лица с повышенным АД умирают в 2 раза чаще, чем лица с нормальным АД. Изолированное повышение систолического АД увеличивает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-5 раз. Гипертония убивает не так резко, как цианистый калий, то так же уверенно, как и он. АГ должна быть искоренена в любом возрасте и при любой степени ее выраженности.

Курение увеличивает риск ИБС примерно на 50%. Смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы среди курильщиков выше на 60% (и на 85 % у заядлых курильщиков). Пассивное курение также увеличивает риск ИБС примерно на 25 %. Отказ от курения увеличивает выживаемость; прогноз для тех, кто бросает курить до 40 лет намного лучше, чем для тех, кто бросает курить в среднем или пожилом возрасте.

Наследственный анамнез считают отягощенным, когда атеросклероз наблюдают у родственников первой степени родства мужского пола моложе 55 лет или женского пола – моложе 65 лет. Наличие семейного анамнеза увеличивает риск на 75 % у мужчин и на 84% у женщин. Риск возрастает более чем в 2 раза, если больны оба родителя. Генетически обусловленная гомоцистеинурия сопровождает тяжелый ранний атеросклероз. Более того, эпидемиологические данные говорят о том, что для увеличения прогрессирования атеросклероза достаточно даже незначительного подъема уровня гомоцистеина. В основе патогенеза лежат сосудистое воспаление и окислительный стресс. Гипергомоцистеинемия наблюдается у 10-30 % населения и при сниженном приеме фолиевой кислоты развивается гипергомоцистеинемия. В норме гомоцистеин в плазме натощак составляет 5-15 мкмоль/л. При увеличении уровня гомоцистеина от 16 до 30 мкмоль/л оценивается как умеренная гипергомоцистеинемия, в пределах 31-100 мкмоль/л – промежуточная гипергомоцистеинемия, в пределах более 100 мкмоль/л – выраженная гипергомоцистеинемия. Снизить высокий уровень гомоцистеина можно с помощью приема фолиевой кислоты (в качестве монотерапии или в сочетании с витаминами В₆ и В₁₂).

Ожирение увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний: от 25 до 50 % сердечно-сосудистых заболеваний в развитых странах приписывают увеличению индекса массы тела. Центральное ожирение, при котором избыток жировой ткани концентрируется преимущественно в области живота, можно выявить с помощью оценки отношения окружности талии и бедра. Этот вид ожирения обусловливает самый высокий относительный риск сердечно-сосудистых заболеваний, если окружность талии составляет более 102 см у мужчин и более 88 см – у женщин. Сопутствующие нарушения при центральном ожирении включают высокую концентрацию триглицеридов, низкий уровень ЛПВП, АГ, вялотекущее системное воспаление, резистентность к инсулину и сахарный диабет II типа. Пациенты с ожирением также склонны к гиподинамии. Диета и физическая нагрузка – мероприятия первой необходимости у таких пациентов наряду с контролем и лечением сахарного диабета, АГ и дислипидемии, если они присутствуют. Хорошо известно, что физически активные люди имеют более низкий риск сердечно-сосудистых заболеваний. Это обусловлено частично снижением массы тела, АД и улучшением липидного профиля (в частности, повышением ЛПВП). Регулярная аэробная физическая нагрузка умеренной интенсивности должна длиться не менее 30 минут более трех раз в неделю, причем увеличение частоты и длительности нагрузки оказывает еще более благоприятное воздействие.

Старение, при котором развиваются дегенеративные процессы, само по себе является главным фактором риска атеросклероза, важное значение имеет также сочетание факторов риска, накапливаемых с возрастом. К 70 годам 15 % мужчин и 9 % женщин имеют ИБС с клиническими проявлениями, к 80 годам этот показатель достигает 80 %. Более 35% преждевременных смертей (младше 75 лет) вызваны ИБС (22 % случаев у мужчин и 13 % у женщин). Несмотря на то, что около 45 % случаев ИМ развивается у пациентов моложе 65 лет, это состояние фатально чаще у пожилых пациентов: среди больных старше 65 лет 80 % смертельных исходов вызваны ИМ.

Пациенты с диабетом не просто чаще страдают от сосудистых заболеваний, они чаще умирают от них, чем пациенты без диабета. Более того, атеросклеротический процесс у пациентов с диабетом часто поражает большое количество сосудов, что затрудняет проведение чрескожной и хирургической реваскуляризациии и повышает связанный с ними риск.

Психологический стресс, увеличение рабочей нагрузки, недостаток социальной поддержки, агрессивный тип личности, тревога и депрессия сопряжены с высоким риском атеросклероза.

При атеросклерозе наблюдают воспалительный процесс, начинающийся с момента повреждения, продолжающийся во время прогрессирования и развития острых тромботических осложнений. Низкий уровень медиаторов воспаления (лучше всего это заметно по уровню С-реактивного белка) свидетельствует об улучшении прогноза атеросклероза. Считается, что уровень С-реактивного белка ниже 1 мг/л свидетельствует о низком, 1-3 мг/л – промежуточном, а выше 3 мг/л – высоком риске сосудистых осложнений. Статины и аспирин (если нет противопоказаний к их применению) уменьшают воспаление, что повышает их клиническую эффективность.

Умеренное употребление алкоголя снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, тогда как большие дозы алкоголя, особенно во время застолий, сопровождается увеличением риска.

Патогенез. Развившийся коронарный атеросклероз может приводить к спазму пораженных артерий, образованию внутрисосудистых тромбоцитарных очагов с формированием тромбозов в различных сосудистых зонах. Признается, что атеросклеротические бляшки, имеющие тонкую фиброзную покрышку и большое некротизированное ядро, содержат огромное количество воспалительных клеток и медиаторов и предрасположены к дестабилизации или разрыву с последующим тромбообразованием. Наоборот, бляшки с меньшим липидным ядром, более толстой фиброзной покрышкой и меньшим воспалительным потенциалом более стабильны и в меньшей степени подвержены разрыву. Большая часть ИМ происходит вследствие дестабилизации неокклюзирующих бляшек, что свидетельствует о том, что риск развития острого поражения коронарных артерий зависит от стабильности бляшки, а не от степени стеноза. В зависимости от степени возникших изменений развивается различной выраженности ишемия миокарда.

Классификация ИБС. Различают:

1. стенокардия:

а) стабильная (с выделением четырех функциональных классов);

б) спонтанная;

в) нестабильная (острый коронарный синдром);

2. инфаркт миокарда (ИМ с зубцом Q, ИМ без зубца Q);

3. кардиосклероз;

4. нарушение сердечного ритма;

5. внезапная коронарная смерть;

6. сердечная недостаточность.

Дата добавления: 2015-08-05