Анастомозы в обход сердца (кавапульмональный анастомоз)

Некоторые трудности для создания обходных анастомозов при стенозе легочной артерии (малый диаметр аорты и др.), а также большая перегрузка левого желудоч­ка при артериальных анастомозах послужили основанием для поисков более раци­ональных методов операции при этих типах врожденных пороков сердца. В 1952 г. А. Н. Бакулев выдвинул идею соединения верхней полой вены с легочной артери­ей, в 1956 г. Е. Н. Мешалкин выполнил эту операцию в клинике.

б

а

г

в

гис. 17.27. Анастомоз между верх­ней полой веной и легочной арте­рией:

а — вскрытый перикард, выделены верхняя полая вена и правая ветвь легоч­ной артерии, последняя пережата зажи­мом, диафрагмальный нерв оттянут дер­жалкой; б — перевязаны и пересечены) непарная вена и правая ветвь легочной артерии; верхняя полая вена перекрыта Г-образным зажимом, область устья ве­ны прошивают аппаратом УКЛ-40; в — начало сшивания краев верхней полой вены и правой ветви легочной артерии; г — ушивание передней стенки кава-пульмонального анастомоза

Положениебольного: на левом боку. Техника операции.Разрез грудной клетки переднебоковой по ходу V ребра справа. После рассечения медиастинальной плевры у верхнего края корня легкого производят выделение правой ветви легочной артерии от места бифуркации до де­ления ее на ветви. Перекрыв долевые ветви, проводят функциональную пробу на выключение правого легкого. При отсутствии увеличения цианоза и падения кровяного давле­ния приступают к выделению верхней полой вены. Непарную вену выделяют, пе­ревязывают и пересекают. Накладывают временные лигатуры на долевые ветви ле­гочной артерии. Между двумя лигатурами пересекают легочную артерию, затем пе­ревязывают шелковой лигатурой верхнюю полую вену у места впадения ее в правое предсердие, на дистальный конец вены накладывают Г-образный винтовой зажим. Вену пересекают и приступают к наложению сосудистого анастомоза (рис. 17.27). А. Н. Бакулев и С. А. Колесников использовали для наложения кавапульмо-нального анастомоза сосудосшивающий аппарат с втулками. 17.3.7.3. Ушивание дефектов межжелудочковой перегородки Операция проводится на «открытом» сердце с использованием искусственного кровообращения. При больших дефектах, требующих пластического закрытия,

а

5

производят с помощью пластмассовой заплаты. Створку пришивают на место уз­ловыми швами. Ушивают рану правого предсердия (Г. М. Соловьев) (рис. 17.28).

Рис. 17.28. Пластика межжелудочков-го дефекта:

а — прошивание краев дефекта и тефлоно-вой заплаты П-образными швами; б— вид заплаты на межжелудочковом дефекте

а также при выраженных изменениях мио­карда, вызванных легочной гипертензией, более целесообразно проводить операцию с использованием искусственного крово­обращения в сочетании с умеренной гипо­термией (охлаждение тела до температуры 28-26 °С в пищеводе) (В. И. Бураковский).

Для ушивания дефекта межжелудочко­вой перегородки применяют чрезжелудоч-ковый доступ — продольным или попереч­ным рассечением стенки правого желудоч­ка. Однако эти доступы травматичны и противопоказаны при дистрофических изменениях миокарда.

Предпочтительнее доступ к межжелу­дочковой перегородке через правое пред­сердие с временным отсечением медиаль­ной створки трехстворчатого клапана. Для этой цели трансстернальным досту­пом после подключения аппарата искусст­венного кровообращения вскрывают пра­вое предсердие разрезом, проведенным между катетерами, введенными в верхнюю вену через ушко и в нижнюю полую вену через стенку правого предсердия. Меди­альную створку трехстворчатого клапана отсекают у места ее прикрепления, отступя на 2—3 мм от кпая. Пластинку легЬектя

17.3.8. Операции при недостаточности коронарного кровообращения

При расстройствах кровоснабжения мышцы сердца прибегают к операциям реваскуляризации. Смысл этих операций заключается в том, что от той или иной ткани, подшитой к миокарду, в не­го прорастут кровеносные сосуды и улучшат его кровоснабжение. К мышце сердца подшивают пе­рикард, лоскут большой грудной мышцы, межреберные мышцы, лоскут большого сальника на ножке. Вайнберг применил имплантацию a. thoracica interna в мышцу левого желудочка. Б. В. Пе­тровский для реваскуляризации миокарда при аневризмах сердца осуществил с успехом подшива­ние к мышце сердца диафрагмального лоскута на ножке.

Бек с целью реваскуляризации мышцы сердца предложил анастомоз между аортой венозным синусом сердца посредством имплантации отрезка консервированного кровеносного сосуда.

17.3.8.1. Пересадка большого сальника

в полость перикарда (оментокардиопексия)

Положение больного: на спине.

Обезболивание. Местная анестезия, наркоз.

Техника операции. Разрез кожи проводят по пятому межреберью, начиная от левого края груди­ны до передней подмышечной линии. Хрящи V и VI ребер резецируют; рану расширяют и обнажают переднюю поверхность перикарда. Левую плевральную складку отодвигают латерально. Левый диа-фрагмальный нерв передавливают, чтобы вызвать паралич соответствующей половины диафрагмы. Рассекают нижнюю стенку перикарда вместе с сухожильным растяжением левого купола диафрагмы.

Рис. 17.29. Оментокардиопексия по О'Шонесси. Сальник проведен через отверстие в диафрагме. Око­лосердечная сорочка рассечена, в отверстие введен сальник и при­креплен к краям перикарда швами: 1 — сальник, подведенный в полость перикарда; 2 — диафрагма

Затем через это отверстие из брюшной полости извлекают свободный край большого сальника и про­водят его к мышце сердца. Сальник подшивают отдельными кетгутовыми швами к верхушке сердца, а также к краям разреза перикарда (рис. 17.29). Рану зашивают послойно наглухо.

17.3.8.2. Двусторонняя перевязка внутренней грудной артерии

Для усиления окольного кровоснабжения миокарда через rami mediastinales и a. pericar-diacophrenica (ветви внутренней грудной артерии) Фиески (1943) рекомендовал перевя­зывать с двух сторон a. thoracica interna. Эта операция отличается малой травматичное -тью и в ряде случаев дает удовлетворительный результат.

Техника операции. Под местной инфильтрационной новокаиновой анестезией про­водят по ходу второго межреберья разрез длиной 6—8 см, начиная от края грудины. Рас-

секают покровы, большую грудную мышцу разделяют по ходу волокон. У края грудины находят межреберные мышцы и осторожно рассекают их на протяжении 2—3 см. Спе­циальной лопаточкой или тупфером разделяют жировую клетчатку, в которой проходят а. и v. thoracica interna. Артерию и вену пересекают между двумя лигатурами (рис. 17.30). Таким же способом перевязывают сосуды и на другой стороне. Учитывая вариабель­ность отхождения a. musculophrenica, можно рекомендовать разрез не по второму меж-реберью, а по третьему, чтобы избежать перевязки внутренней грудной артерии выше отхождения этой артерии и тем самым выключения основной коллатерали.

А

Б

Рис. 17.30. Перевязка a. thoracica interna при коронарной недостаточности: А — линии разреза кожи с обеих сторон грудины; Б — рассечена межреберная мыш­ца, артерия взята на лигатуру

17.4. Операции на грудном отделе пищевода

Рис. 17.31. Схема внеплеврального проведения тон­кой кишки для эзофагопластики {по А. Г. Савиных): а — предгрудинный путь; б— через заднее средостение; в -через переднее средостение

Сложные топографо-анатоми-ческие соотношения пищевода, аорты и элементов корней лег­ких, а также опасность после­операционного пневмоторакса весьма затрудняли оперативные доступы к пищеводу. Поэтому еще на заре хирургии пищевода И. И. Насиловым был предло­жен (1887) экстраплевральный доступ с резекцией участков V. VI, VII, VIII ребер по параверте-бральной линии; автор стре­мился этим создать ближайший доступ и устранить опасность пневмоторакса. Однако ради­кальные операции на пищеводе

оказались осуществимы лишь тогда, когда был достаточно разработан трансплевраль­ный доступ со вскрытием плевральной полости (В. Д. Добромыслов, Торек, В. И. Ка­занский, Б. В. Петровский и др.). Экстраплевральные доступы к грудному отделу пи­щевода через заднее средостение оказались практически неосуществимы.

Современные оперативные доступы к пищеводу в основном базируются на принципе, разработанном В. Д. Добромысловым (1900); этот доступ осуществляют разрезом по шестому или седьмому межреберью, которым вскрывают одновремен­но плевральную и брюшную полости (торакоабдоминальный доступ). В соответст­вии с изгибами пищевода разрезы проводят слева или справа. Так, например, для удаления опухолей в среднем отделе пищевода и у дуги аорты рекомендуется правосторонний переднебоковой доступ по шестому межреберью с резекцией VII ребра; для подхода к нижнему отделу и кардии применяют левосторонний раз­рез по седьмому межреберью. Опухоли кардии и нижнего отдела пищевода А. Г. Савиных рекомендует удалять абдоминальным путем с рассечением диафраг­мы кпереди от hiatus oesophageus и пересечением ножек диафрагмы (crurotomia).

Для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после резек­ции пищевода образуют анастомозы между оральным отделом пищевода и петлей тонкой или толстой кишки либо желудком, выведенным в грудную полость. Петлю кишки можно провести трансплеврально, за грудиной (ретростернально) или в под­кожном туннеле впереди грудины (антеторакально) по Ру—Герцену (рис. 17.31).

17.4.1. Искусственный антеторакальный пищевод

Показания. Рубцовые сужения (стриктуры) пищевода, не поддающиеся расшире­нию при помощи бужирования. Операцию осуществляют в два этапа. На первом этапе операции берут необходимой длины петлю тонкой кишки на сосудистой ножке и проводят ее впереди грудины под кожей до уровня щитовидного хряща слева. На втором этапе соединяют конец подведенной кишки с пищеводом.

Положение больного: на спине.

Обезболивание. Местная анестезия, наркоз.

Техника операции по Ру—Герцену—Юдину. Брюшную полость вскрывают по бе­лой линии до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Если наложенный ранее для питания больного гастростоматический свищ расположен по срединной линии, то брюшную полость вскрывают ниже свища. Рану расширя­ют брюшными зеркалами, находят flexura duodenojejunalis и, отступя от нее на 8—10 см, рассекают брыжейку тонкой кишки. Через это отверстие начинают отсе­чение брыжейки. Поэтапно перевязывают у корня брыжейки сосуды, сохраняя при этом сосудистые аркады первого и второго порядка. Выделение петли тонкой киш­ки начинают с перевязки радиальных ветвей от a. mesenterica superior, из которых образуются сосудистые аркады. Перевязывают обычно 3-4 радиальных сосуда как можно ближе к корню брыжейки. Желательно артерию и вену лигировать отдель­но. Отсечение брыжейки петли кишки продолжают до тех пор, пока не получится необходимой длины отрезок с ненарушенной сосудистой дугой. Верхнюю часть кишечной петли ближе к flexura duodenojejunalis пересекают между двумя зажима­ми Пайра. Центральный короткий отрезок кишки вместе с зажимом пока оставля­ют на месте, просвет же периферического отрезка сразу закрывают обвивным кет-гутовым швом, поверх которого накладывают кисетный шов. Примеряют выделен­ную кишку, располагая ее без натяжения впереди грудины вплоть до щитовидного хряща (при натяжении трансплантат приобретает землисто-серый цвет). Затем петлю тонкой кишки обкладывают салфетками, смоченными теплыми физиологи­ческим раствором. Определив состояние кровообращения выделенного отрезка

Рис. 17.32. Искусственный пищевод по Ру—Герце­ну—Юдину (схема). Петля тощей кишки на сосудис­той ножке проведена в подкожном туннеле впереди грудины: / — анастомоз кишечного трансплантата с шейным отде­лом пищевода; 2 — анастомоз с желудком; 3 — анастомоз между приводящей и отводящей петлей тощей кишки по­сле резекции части кишки

кишки, накладывают анасто­моз конец в бок между корот­ким дуоденальным отрезком, зажатым в пайровский зажим, и отводящим коленом моби­лизованной части кишки у ее основания. В брыжейке попе-речноободочной кишки и lig. gastrocolicum прорезают нож­ницами отверстие, через кото­рое проводят выделенный от­резок тощей кишки и уклады­вают его впереди желудка. Между мобилизованным от­резком и желудком наклады­вают анастомоз (рис. 17.32). Этот момент операции можно и не производить, тогда пища будет проходить в тонкий ки­шечник, минуя желудок. Ме­няют перчатки и приступают к образованию подкожного туннеля. У детей его можно проделать с помощью изогну­того корнцанга или же специ­альных подкожных расшири­телей. Сначала отслаивают ко­жу на брюшной стенке, начи­ная с верхнего угла раны, и продолжают образование туннеля под кожей впереди грудины с таким расчетом, чтобы в дальнейшем не про-

изошло сдавления проводимой кишки. В верхнем конце подкожного туннеля де­лают небольшой разрез кожи, через него проводят корнцанг вниз, к брюшной ра­не, захватывают концы кисетного шва, наложенного на кишку, и осторожно вытя­гивают ее кверху через подкожный туннель до уровня щитовидного хряща. Про­движению кишечной петли помогают поглаживанием кожи над ней. К стенке ки­шечной петли, у места перехода ее в подкожный туннель, подшивают брюшину. Зашивают рану брюшной стенки, вставляют резиновый дренаж на одни сутки.

Второй этап операции производят через 15—20 дней. Смазывают слизистую глотки раствором кокаина и вводят 1 мл атропина 1:1000. Проводят кожный разрез вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосковой мышцы, обнажают ле­вый край шейного отдела пищевода и накладывают анастомоз между кишкой и пи­щеводом.

17.4.2. Чресплевральная резекция грудного отдела пищевода

Для резекции среднегрудного отдела пищевода, пораженного раком, большинство хирургов предпочитают правосторонний доступ по шестому межреберью. Удале­ние опухолей нижнего отдела пищевода производят левосторонним доступом по

седьмому межреберью с одно­временным вскрытием брюш­ной полости и рассечением диа­фрагмы (торакоабдоминальный разрез).

Восстановление верхнего и среднего участков резециро­ванного пищевода осуществля­ют сформированной заранее же­лудочной трубкой или же сег­ментом толстой кишки, переме­щенными предгрудинно либо загрудинно — в область левой надключичной ямки для нало­жения анастомоза с оральным отделом пищевода. Пластика пищевода может быть выполне­на одномоментно (по способу Киршнера—Накаяма) и двухмо-ментно (по способу Торека); по­следняя более показана у ослаб­ленных больных.

Показания. Рак пищевода.

Положение больного: на ле­вом боку на валике; головной конец стола немного поднят.

Обезболивание. Интратрахе-альный наркоз закисью азота или эфиром в сочетании с мы­шечными релаксантами и управ­ляемым дыханием.

Техника операции по Тереку. I этап. Полость плевры вскры­вают по ходу резецированного V или VI ребра справа на всем про­тяжении. Устанавливают опера-бельность опухоли. Далее рассе­кают задний листок медиасти-нальной плевры и захватывают v. azygos, которую пересекают меж­ду двумя лигатурами. После этого обозрению доступен почти весь грудной отдел пищевода.

Пищевод отпрепаровывают из его ложа вместе с лимфатиче­скими узлами и клетчаткой сре­достения от диафрагмы до ниж­него края верхнегрудной аперту­ры. Блуждающие нервы осто­рожно отделяют от пищевода, пересекая лишь при необходи-

Рис. 17.33. Чресплевральная резекция пищевода. Плевральная полость вскрыта по седьмому меж-реберье слева. Пересечение пищевода между за­жимами:

/ — дуга аорты; 2 — диафрагма; 3 — диафрагмальный нерв на пеоикаоде

Рис. 17.34. Выведение орального отрезка пище­вода из-под дуги аорты:

1 — вскрыт листок медиастинальной плевры над дугой
аорты, пищевод подтягивают на марлевой полоске;

2 — наложены погружные швы на желудок, показано
ушивание рассеченной части диафрагмы

мости их ветви. Пищевод оттягивают кверху марлевой салфеткой, отделяя его от блуждающих нервов и грудного лимфатического протока.

Оттесняя книзу (рукой или тупым крючком) диафрагму, входят пальцем в пи­щеводное отверстие и осторожно круговыми движениями мобилизуют брюшной отдел пищевода и начальную часть кардиального отдела желудка. Пищевод пересе­кают между двумя зажимами непосредственно над кардией (рис. 17.33). Нижний конец пищевода смазывают йодом и ушивают трехъярусным швом; пищеводное отверстие диафрагмы ушивают над культей пищевода. Оральный конец пищевода закрывают резиновым колпачком и закрепляют его лигатурой. Грудную полость дренируют и зашивают. В некоторых случаях при узком пространстве за дугой аор­ты рекомендуется пересечь между двумя лигатурами 2—3 межреберные артерии.

II этап. Производят шейную медиастинотомию по переднему краю левой
грудино-ключично-сосковой мышцы. Из этого разреза захватывают шейный отдел
пищевода и постепенно подтягивают его кверху до тех пор, пока в рану не выйдет
весь грудной отдел пищевода вместе с опухолью (рис. 17.34). Резецируют опухоль
и формируют эзофагостому.

III этап. Накладывают гастростому для кормления больного через трубку.

Через 2-3 недели, иногда больше, может быть выполнен последний этап опе­рации — пластика пищевода одним из принятых методов (антеторакальный, рет-роторакальный).

17.5. Тораколапаротомия

При необходимости оперативного вмешательства на трудно доступных отделах органов грудной поло­сти и верхнего этажа брюшной полости в некоторых случаях приходится применять комбинированные доступы через обе полости: грудную и брюшную. Такие доступы называются торакоабдоминальными, а сама операция — тораколапаротомией. Брюшную полость вскрывают срединным или верхнебоко­вым разрезом, который дополняют разрезом через хрящевую часть реберной дуги, межреберный (VII—IX) промежуток и реберную часть диафрагмы (см. рис. 19.26); этим достигается широкое вскры­тие брюшной и грудной полости. Если операция предпринимается по поводу рака пищевода и карди-альной части желудка, то диафрагму рассекают до пищеводного отверстия. При операциях на селезен­ке по поводу спленомегалии и обширных спаек ее с диафрагмой последнюю рассекают частично.

Чтобы при тораколапаротомии избежать вскрытия плевральной полости и в то же время получить широкий доступ к органам подддиафрагмального пространства, М. А. Топчибашев предложил (1952) новый способ, который он назвал абдоминодиафрагмальным. Сущность его заключается в том, что хи­рург рукой прижимает диафрагму со стороны вскрытой брюшной полости к тканям межреберного про­межутка, а затем эти ткани постепенно рассекает вместе с диафрагмой и париетальной плеврой; по ме­ре рассечения накладывают герметизирующие швы на диафрагму и мышцы грудной клетки. Способ применяется при повреждениях выпуклой и задней поверхности печени, при спленомегалиях.

17.6. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса можно осуществить внеплевральным способом — через клет­чатку между диафрагмой и париетальной плеврой. Производят разрез длиной 10—12 см при доступе спе­реди по ходу VIII—IX ребер, при доступе сзади — по ходу XI-XII ребер (в зависимости от локализации абсцесса). Резецируют поднадкостнично одно или два ребра, лежащие в ране. Разъединяют межребер­ные мышцы или осторожно рассекают на дне раны реберную надкостницу, после чего можно увидеть переходную складку плевры (серовато-белая, подвижная, выпуклая книзу полоска). При неотложных показаниях к вскрытию абсцесса переходную складку отслаивают марлевым тампоном кверху и прони­кают в клетчаточное пространство между плеврой и диафрагмой (параплевральное пространство). От­сюда делают пункцию абсцесса и при наличии гноя производят разрез диафрагмы. Более безопасно вскрывать поддиафрагмальные абсцессы после предварительной облитерации реберно-диафрагмаль-ного синуса при помощи йодоформного тампона, введенного в рану на 5—6 дней. Такой же спайки мож­но добиться подшиванием париетальной плевры к диафрагме через указанный выше разрез. На обли-терированном участке через 5—6 дней производят разрез диафрагмы и эвакуируют гной.

77.7. Верхнегрудная симпатэктомия

Показания. Операция предпринимается для десимпатизации верхней конечности по по­воду болезни Рейно и каузалгии, а также при облитерирующем эндартериите.

Положение больного: на животе.

Обезболивание. Местная инфильтраци-онная анестезия.

Техника операции. Разрез кожи начина­ют от остистого отростка I грудного позвон­ка в направлении внутреннего угла лопатки на протяжении 10-12 см. Рассекают трапе­циевидную мышцу по ходу волокон. Затем тупым инструментом разделяют ромбовид­ные мышцы и рассекают глубокий листок фасции над II и III ребрами. М. erector spinae разделяют в продольном направлении на две части. Резецируют соответствующие попе­речные отростки позвонков кусачками Бор-харда и производят поднадкостничную ре­зекцию II и III ребер на протяжении 4-5 см. Стараются при этом вывихнуть резециро­ванную часть ребер с шейкой и головкой.

Рис.17.35. Удаление 2-го грудного уз­ла пограничного ствола симпатичес­кого нерва слева

После осторожного отслаивания клет­чатки осматривают II межреберный нерв и его соединительные ветви (rami commini-cantes), по которым и находят второй груд­ной узел и пограничный ствол. Второй грудной узел чаще располагается несколько выше головки II ребра.

С помощью длинного и тонкого однозубого крючка выделяют rami commini-cantes и слегка подтягивают пограничный ствол в рану. Truncus sympathicus подвер­гают новокаинизации, захватывают его москитным зажимом и пересекают выше второго узла. Rami comminicantes рассекают по мере освобождения узла (рис. 17.35).

Та же манипуляция производится и с третьим узлом: пограничный ствол пере­секают ниже этого узла. В процессе операции производят тщательный гемостаз. Рану зашивают послойно. После операции в течение 2—3 дней наблюдается тахи­кардия.

Дата добавления: 2015-08-03