Клинические проявления хронических обструктивных и других заболеваний легких.

2. Комплекс симптомов, обусловленных дыхательной недостаточностью и значительно усугубляющихся при формировании хронического легочного сердца:

- одышка: усиливается при физической нагрузке, ортопноэ не характерно, уменьшается при использовании бронхолитиков и ингаляций кислорода

- выраженная слабость, постоянные головные боли, сонливость днем и бессонница ночью, потливость, анорексия

- теплый диффузный серый цианоз

- сердцебиения, постоянные боли в области сердца (из-за гипоксии и рефлекторного сужения коронарных артерий – пульмокоронарный рефлекс), уменьшающиеся после ингаляции кислорода

3. Клинические признаки гипертрофии правого желудочка:

- расширение правой границы сердца (бывает редко)

- смещение левой границы сердца кнаружи от среднеключичной линии (за счет смещения увеличенным правым желудочком)

- наличие сердечного толчка (пульсации) вдоль левой границы сердца

- пульсация и лучшая аускультация тонов сердца в эпигастральной области

- систолический шум в области мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе (симптом Риверо-Корвалло) - признак относительной недостаточности трехстворчатого клапана, развивающейся при увеличении правого желудочка

4. Клинические признаки легочной гипертензии:

- увеличение зоны сосудистой тупости во II межреберье за счет расширения легочной артерии

- акцент II тона и расщепление его во II межреберье слева

- появление венозной сеточки в области грудины

- появление диастолического шума в области легочной артерии в связи с ее дилатацией (симптом Грехема-Стилла)

5. Клинические признаки декомпенсированного легочного сердца:

- ортопноэ

- холодный акроцианоз

- набухание шейных вен, не уменьшающееся на вдохе

- увеличение печени

- симптом Плеша (надавливание на увеличенную болезненную печень вызывает набухание шейных вен);

- при тяжелой сердечной недостаточности возможно развитие отеков, асцита, гидроторакса.

Диагностика ХЛС.

1. Эхокардиография – признаки гипертрофии правого желудочка: увеличение толщины его стенки (в норме 2-3 мм), расширение его полости (индекс правого желудочка – размер его полости в пересчете на поверхность тела – в норме 0,9 см/м²); признаки легочной гипертензии: увеличение скорости открытия клапана легочной артерии, легкая его выявляемость, W-образное движение полулуний клапана легочной артерии в систоле, увеличение диаметра правой ветви легочной артерии более 17,9 мм; парадоксальные движения межжелудочковой перегородки и митрального клапана и др.

2. Электрокардиография – признаки гипертрофии правого желудочка (увеличение R_{III, aVF, V1,V2}; депрессия сегмента ST и изменения зубца Т в отведениях V₁, V₂, aVF, III; правограмма; смещение переходной зоны в V₄/V₅; полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса; увеличение интервала внутреннего отклонения > 0,03 в V₁, V₂).

3. Рентгенография органов грудной клетки – увеличение правого желудочка и предсердия; выбухание конуса и ствола легочной артерии; значительное расширение прикорневых сосудов при обедненном периферическом сосудистом рисунке; «обрубленность» корней легких и др.

4. Исследование функции внешнего дыхания (для выявления нарушений по рестриктивному или обструктивному типу).

5. Лабораторные данные: в ОАК характерны эритроцитоз, высокое содержание гемоглобина, замедленная СОЭ, склонность к гиперкоагуляции.

43.Хроническое легочное сердце: лечение

1. Этиологическое лечение – направлено на лечение основного заболевания, приведшего к ХЛС (АБ при бронхолегочной инфекции, бронходилататоры при бронхообструктивных процессах, тромболитики и антикоагулянты при ТЭЛА и др.)

2. Патогенетическое лечение – направлено на снижение степени выраженности легочной гипертензии:

а) длительная оксигенотерапия – снижает легочную гипертензию и достоверно увеличивает продолжительность жизни

б) улучшение бронхиальной проходимости – ксантины: эуфиллин (2,4% р-р 5-10 мл в/в 2-3 раза/сут), теофиллин (в таб. по 0,3 г 2 раза/сут) повторными курсами по 7-10 дней, b2 – адреномиметики: сальбутамол (в таб. по 8 мг 2 раза/сут)

в) снижение сосудистого сопротивления - периферические вазодилататоры: пролонгированные нитраты (сустак по 2,6 мг 3 раза в день), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин по 10-20 мг 3 раза/сут, амлодипин, исрадипин – обладают повышенным сродством к ГМК легочных сосудов), антагонисты рецепторов эндотелина (бозентан), аналоги простациклина (илопрост в/в и ингаляционно до 6-12 раз/сут, берапрост внутрь 40 мг до 4-х раз/сут, трепростинил), закись азота и донаторы закиси азота (L-аргинин, нитропруссид натрия – обладают селективным вазодилатирующим действием, уменьшают явления легочной гипертензии, не влияя на системное АД).

г) улучшение микроциркуляции – курсы гепарина по 5000 ЕД 2-3 раза/сут п/к до повышения АЧТВ в 1,5-1,7 раз по сравнению с контролем, низкомолекулярные гепарины (фраксипарин), при выраженном эритроцитозе – кровопускания с последующим вливанием растворов с низкой вязкостью (реополиглюкина).

3. Симптоматическое лечение: для уменьшения выраженности правожелудочковой недостаточности – петлевые диуретики: фуросемид 20-40 мг/сут (осторожно, т.к. могут вызвать гиповолемию, полицитемию и тромбоз), при сочетании СН с МА – сердечные гликозиды, для улучшения работы миокарда - метаболические средства (милдронат внутрь по 0,25 г 2 раза/сут в сочетании с оротатом калия или панангином) и т.д.

4. Физиотерапия (дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, гипербарическая оксигенация, ЛФК)

5. При неэффективном консервативном лечении показана трансплантация легких или комплекса «легкие-сердце».

44. Долевая пневмония: этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение

Пневмония - группа (различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике) локализованных острых инфекционно-воспалительных процессов в легких с преимущественным вовлечением в процесс респираторных отделов и формированием внутри-альвеолярной воспалительной эксудации.

Наиболее частый возбудитель- Пневмококковая, чаще у мужчин в возрасте 20-60 лет.

Клиника: внезапность с коротким потрясающим ознобом, но не более 1-3 часов; наличие головной боли. Позднее появляются: лихорадка постоянного типа 38-39 ^о С; плевральные боли в грудной клетке, на пораженной стороне, связанные с развитием парапневмонического плеврита в первый же день болезни; кашель вначале сухой, потом продуктивный с вязкой мокротой слизисто-гнойной или “ржавой”; одышка; м. б герпетические высыпания на 2-4 день болезни; цианоз

Пожилые и ослабленные лица, алкоголики часто доставляются в стационар с нарушением сознания; а у алкоголиков может развиться даже психоз соматогенного генеза.

При тяжелых формах этой П. может появиться желтушное окрашивание кожи склер глаз и слизистых, вследствие повышения уровня общего билирубина (до 25-30 мг/л).

При обьективном осмотре больного с долевой, пневмококковой П. выявляют: тахикардию и тахипноэ; явления инфильтрации - усиление голосового дрожания и бронхофонии. На 2-3 день начинает выслушиваться крепитация (которая возникает в альвеолах и слышна в конце, макимуме вдоха, не исчезает и не меняет свой характер при кашле) и шум трения плевры.Еще позднее выслушивается бронхиальное дыхание над всей зоной поражения. Брохиальное дыхание обусловлено: заполнением альвеол эксудатом (воздух не проникает в них).Иногда дыхание может быть жестким или ослабленным везикулярным. Над зоной поражения дыхание обычно ослаблено, слышны влажные, чаще глухие мелкопузырчатые хрипы.

Диагностика Rгр: Вначале болезни: усиление легочного рисунка в зоне поражения, неструктурность корня на стороне поражения. Потом (на 4-6 день) выявляются гомогенные, сегментарные очаги инфильтрации на периферии легочных полей. Чаще поражается верхняя доля правого легкого и нижняя доля левого легкого.

ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, гиперфибриногенемия, ускорение СОЭ.

Довольно часто долевая П. не распознается при жизни или больные поздно госпитализируются (до 60%).

Лечение

Этиотропная терапия. S. pneumoniae. Препаратами выбора для лечения пневмококковой пневмонии являются лактамы - бензилпенициллин, аминопеиициллины (амоксициллин - внутрь, ампициллин - парентерально), в том числе ингибиторозащищенные (амоксициллин / клавуланат и др.) и цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Макролидные антибиотики являются препаратами альтернативы при аллергии на лактамы. Высо­кой эффективностью обладают респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), ванкомицин и линезолид.

Назначают физиотерапевтические процедуры: лекарственный электрофорез (с кальцием хлоридом, лидазой), УВЧ, лекарственные ингаляции, массаж грудной клетки и ЛФК.

Дата добавления: 2015-08-05