Риски осложнений в раннем послеоперационном периоде

В течении через 3 мес после КШ частота каждого из перечисленных осложнений (инсульт, почечная, легочная и сердечная недостаточность, кровотечение и раневая инфекция) составляет 1–2%. Риски осложнений - многофакторные и зависят как от технических вариантов операции и так наличия сопутствующих заболеваний у больного.¹⁹⁷

Анализ выживаемости после всех операций КШ, выполненных в Великобритании в 2004–08 гг., выявил госпитальную летальность 1.1% среди 78 367 больных, перенесших плановую операцию и 2.6% среди 32 990 экстренно оперированных^.200 Летальность среди больных без стеноза ствола ЛКА и среди 30 218 больных со стенозом ствола ЛКА составила 1.5% и 2.5% (соответствующие прогностические значения составили 0.9% и 1.5%). Летальность среди всех больных без сахарного диабета и 26 020 больных сахарным диабетом - 1.6% и 2.6% (прогностические значения - 1.0% и 1.6%).

Несмотря на улучшение техники и накопление опыта, риск осложнений операций с ИК способствует развитию методике операций на работающем сердце. Результаты части исследований свидетельствуют, что выполнение операций на работающем сердце опытными хирургическими бригадами сопряжено со снижением риска инсультов, мерцательной аритмии, респираторных и раневых инфекций, объема трансфузии и сроков госпитализации ^.201 При соответствующей квалификации персонала через 1 год после операций с ИК и без ИК результаты (проходимость шунтов и качество жизни) сопоставимы. Однако имеющиеся в настоящее время данные остаются противоречивыми, вероятно, ввиду различий в отборе больных и/или в технике выполнения операций.²⁰²

Вопросы чрескожного коронарного вмешательства

Общие вопросы

Чрескожные коронарные вмешательства при стабильной ИБС

Все процедуры ЧКВ (плановые и ad hoc) у больных со стабильной ИБС (раздел 4) требуют адекватного информирования и подготовки больных. В отсутствие обширного кальциноза, многие не окклюзирующие стабильные поражения можно стентировать напрямую, без предилатации. При тяжелом фиброзе или кальцинозе, особенно если после успешного проведения проводника предполагаются проблемы с прохождением участка стеноза баллоном или адекватной дилатацией жестким баллоном, несмотря на высокое давление раздувания, возможно использовать предилатацию или ротаблация^.55 Острую ишемию, вызванную расслоением коронарной артерии, можно корригировать путем стентирования, а экстренное КШ может потребоваться в <0.1% случаев.

ЧКВ по поводу острой ИБС

Изучалось несколько способов предупреждения дистальной эмболизации во время ЧКВ по поводу нестабильной ИБС. Концепция профилактики эмболизации дистального участка КА тромбом или фрагментами атеросклеротической бляшки представляется вполне логичной, но первые исследования, в ходе которых проверялись разные методики, не выявили клиническую пользу. Мета-анализ восьми РКИ, охватывавших 1467 больных с ИМпST, не выявил различий с точки зрения частоты нормализации кровотока в реваскуляризируемом эпикардиальном сосуде у больных, которым устанавливались дистальные защитные устройства, по сравнению с контрольной группой.²⁰³ Таким образом, нет оснований рекомендовать использование при выполнении ЧКВ дистальных защитных устройств даже при высокой риске тромботических осложнений.

Одним из ограничений установки окклюзирующих баллонов или фильтров дистальнее поражения с наличием тромботических масс, является очевидная необходимость прохождения тромба с риском отрыва от него мелких фрагментов. Предпочтительными являются альтернативные устройства, обеспечивающие немедленный отсос тромботического материала. Есть данные о том, что при ИМпST большую пользу может принести прямая катетерная тромбоаспирация.^{204 – 206} В ходе исследования TAPAS, 1071 больным были разделены на группы: катетерная тромбоаспирация (аспирационный катетер Export) с последующим ЧКВ или обычное ЧКВ^.207 У больных, рандомизированных в группу тромбоаспирации, отмечалась достоверно более высокая частота нормализации сегмента ST и улучшение миокардиального кровотока. Хотя исследование не обеспечивало достаточную статистическую мощность для достоверного сравнения кардиальной летальности, через 1 год показатели составили 3.6% против 6.7%.²⁰⁸ Достоверного улучшения показателей креатинкиназы не отмечалось. Результаты одноцентрового РКИ TAPAS подтверждаются рядом меньших исследований и мета-анализов, что увеличивает степень доказательности рекомендаций для использования ручной тромбоаспирации во время первичного ЧКВ^{.94,204 – 208}

Лечение феномена «no reflow».

В результате микрососудистой эмболизации сосуда ниже участка нарушенного кровотока тромботическими или атероматозными (с большим содержанием липидов) фрагментами может развиться феномен «no-reflow” или замедленного кровотока, который в свою очередь вызывает реперфузионное поражение. Устранение «no-reflow» ограничивает развитие ремоделирования ЛЖ даже в отсутствие достоверного улучшения региональной сократительной функции. Несмотря на отсутвтвие крупных РКИ считается, что внутрикоронарное введение сосудорасширяющих препаратов, таких, как аденозин, верапамил, никорандил, папаверин и нитропруссид во время и после первичного ЧКВ улучшает кровоток в инфаркт-зависимой коронарной артерии и перфузию миокарда и/или снижает размер инфаркта^.55 Внутривенная инфузия больших доз аденозина также приводит к сокращению зоны некроза миокарда, но клинические результаты достоверно не улучшаются ^.209

Дата добавления: 2015-07-15