Специфические категории поражений

Бифуркационный стеноз

Стенозы коронарных артерий часто локализуются в области бифуркации, и до сих пор затрудняют ЧКВ, как с точки зрения выполнения, так и с точки зрения клинических результатов. Для описания бифуркационных поражений лучше всего подходит классификация Medina. Несмотря на многочисленные попытки использования разных методик стентирования (T-стентирование, V-стентирование, crush-стентирование и его модификации, и т.д.), оптимальная стратегия для каждого анатомического варианта еще не найдена. При выборе методики следует учитывать такие факторы, как положение бляшки, диаметр и территория, кровоснабжаемая каждым сосудом (главным и боковой ветвью), угол бифуркации. Имплантация стента только в главный сосуд с последующей условной ангиопластикой боковой ветви, со стентированием или без него, представляется более предпочтительным методом, чем рутинное стентирование обоих сосудов. Показатели ФРК боковых ветвей свидетельствуют о том, что коронарография завышает функциональную тяжесть стеноза этих ветвей. Если предполагается использовать два стента, рекомендуется финальная «kissing» дилатация. Специально разработанные для коррекции бифуркационных поражений стенты прошли предварительные испытания с хорошими ангиографическими и клиническими результатами, особенно в случае боковых ветвей диаметром >2.5 мм. mm. Однако, сравнительных РКИ для изучения методик бифуркационного стентирования не проводилось.

Рекомендации применимы и к ЧКВ (незащищенного) ствола ЛКА (раздел 6). Для стентирования бифуркационных стенозов и стенозов ствола ЛКА предпочтительнее использовать стенты с лекарственным покрытием, при этом следует уделять особое внимание подбору адекватного размера и полноценному раскрытию стентов.

Для лечения сосудов малого диаметра (<2.5 мм), в целях снижения частоты рестенозов, предпочтительно использовать стенты с лекарственным покрытием с сильными антипролиферативными свойствами (поздняя потеря просвета ≤0.2 мм).²¹⁰

Хронические полные окклюзии коронарных артерий

ХПО определяется как кровоток TIMI 0 в течение 3 месяцев. После того, как в двух РКИ, оценивавших пользу реваскуляризации окклюзионных поражений ведущих коронарных артерий в раннем постинфарктном периоде, были получены негативные результаты,^90,91,211 возникла определенная путаница в рекомендациях к ЧКВ при «хронических» полных окклюзиях. Как показало исследование ОАТ, если в течение 3-28 дней после ИМ у больных нет симптомов, ЧКВ не дает никакого улучшения выживаемости, но обеспечивает меньшее число рецидивов ИМ, чем консервативное лечение^.90,211 Результаты OAT не обязательно отражают ситуацию с ХПО. Обсервационные исследования показывают, что успешная реваскуляризация ХПО обеспечивает достоверное улучшение выживаемости через 5 и 10 лет по сравнению с неполной реваскуляризацией. Исследование, проведенное в штате Нью-Йорк, показало, что неполная реваскуляризация путем ЧКВ, после которой остаются некорригированные ХПО, приводит к увеличению смертности за период 3 года^.199 Таким образом, как и в тех случаях, когда нет хронической окклюзии, реваскуляризация ХПО показана при наличии стенокардии или ишемии, обусловленной ХПО. Следует помнить о потенциальном риске, связанном с облучением, в отдаленном периоде. ЧКВ аd hoc при ХПО не рекомендуется. Показатели успеха в значительной мере зависят от первичной квалификации врача, накопленного опыта выполнения определенного вида вмешательств и доступности специального оборудования (специальных проводников и катетеров, таких как катетер Tornus или баллоны для ХПО с очень низким профилем). Большую помощь могут оказать двусторонняя ангиография и внутрисосудистое УЗИ, а также такие специальные методики, как фиксация проводника, разные ретроградные доступы и специальные методики манипулирования проводниками. Требуется и опыт лечения таких осложнений как перфорация коронарных артерий и тампонады сердца.

Поражение шунта из большой подкожной вены

Выполнение ЧКВ в области шунта из БПВ сопряжено с риском дистальной эмболизации коронарных артерий и повышенным риском перипроцедурного ИМ.¹⁷⁰ ЧКВ в области стенозированного шунта из БПВ (de novo) считается вмешательством высокого риска, ввиду хрупкости атеромы в этой области и как следствие дистальной эмболизации. Совокупный анализ пяти РКИ показывает, что при выполнении ЧКВ в области шунта из БПВ ингибиторы GPIIb–IIIa менее эффективны, чем при ЧКВ на нативных сосудах^.212 Предлагалось много разных подходов для предупреждения дистальной эмболизации фрагментами атеромы, в том числе – дистальная блокировка/аспирация, проксимальная блокировка, отсос, фильтрация или использование сетчатых устройств^.171 В отличие от использования окклюзирующих устройств, дистальная защита с использованием фильтров обладает тем преимуществом, что позволяет сохранять антеградную перфузию и вводить контрастные вещества. Обобщение данных исследований, в которых сравнивались разные устройства и суррогатные конечные точки, свидетельствует о преимуществах применения дистальной защиты от эмболии во время ЧКВ в области стеноза шунта из БПВ.^213,214 Дистальные фильтры лучше работают в шунтах БПВ, чем в нативных коронарных сосудах, в которых возможна эмболизация боковых ветвей, отходящих проксимально от защитного фильтра. В случае стеноза шунта из БПВ, основным ограничением для применения фильтров является отсутствие адекватной области закрепления, если стеноз расположен вблизи от дистального анастомоза шунта. Опыт применения «сетчатых» стентов ограничен.

Рестеноз внутри стента (In-stent).

Для лечения рестенозов внутри стента возможно и безопасно применение баллонной ангиопластики, но ее применение ограничено из-за высокой частоты рецидивов.^.55

Во время баллонной дилатации in-stent рестеноза имеется тенденция пролабирования баллона в проксимальный и дистальный сегменты, что потенциально может вызвать повреждение прилегающих сегментов коронарной артерии. Использование специальных баллонов снижает этот риск благодаря стабилизации баллона во время раздувания. Использование лазера, ротаблации, атерэктомии и режущих баллонов для лечения in-stent рестенозов не эффективно.

При использовании стентов без покрытия внутрикоронарная брахитерапия с бета- или гамма- облучением дает лучшие результаты для лечения рестенозов внутри стента, чем баллонная дилатация, хотя при этом повышается риск развития тромбозов стента в отдаленные сроки.⁵⁵ В настоящее время внутрикоронарная брахитерапия применяется очень ограниченно: частота рестенозов снизилась, и in-stent рестенозы после имплантации непокрытых стентов корригируют с помощью стентов с лекарственным покрытием или КШ.⁵⁵ К числу последних разработок относятся использование баллонов с лекарственным покрытием (см. ниже).

В табл. 33 перечислены рекомендации по использованию специальных устройств для ЧКВ и фармакотерапии.

Дата добавления: 2015-07-15