Перкуссия

Передневерхняя поверхность печени куполообразно суживается по направлению к правому лёгкому и частично прикрыта им, а передняя ее поверхность непосредственно соприкасается с грудной и брюшной стенками. В данной связи различают абсолютную тупость печени, соответствующую передней поверхности органа, и относительную тупость, образованную верхним ее краем, прикрытым нижней долей правого лёгкого. В клинической практике обычно определяют размеры лишь абсолютной тупости печени, поскольку верхний ее край настолько глубоко скрыт под лёгким, что не попадает в пределы перкуторной сферы. К тому же определение его размеров большей частью лишено практического значения: увеличение печени направлено преимущественно вниз².

Верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует нижней границе правого лёгкого. Для определения нижней грани-

¹ Эти анастомозы получили свое название от имени мифической Медузы Горгоны.

² Смещение верхней границы печени вверх имеет место при редко встречающихся эхинококкозе, абсцессе и злокачественных опухолях печени, расположенных под диафрагмой, а также при сморщивании нижней доли правого лёгкого и высоком стоянии диафрагмы.

цы абсолютной тупости органа используют тихую перкуссию, дабы уменьшить неизбежные помехи от соседних, содержащих воздух органов. Тимпанический звук, образующийся над ними, наслаивается на тупой (печёночный) звук, нарушая тем самым его восприятие. Силу перкуторного удара подбирают таким образом, чтобы при достижении нижней границы печени почти не выслушивалось никакого звука. Перкуссию проводят по следующим линиям: linea (l.) axillaris anterior dextra, l. medioclavicularis, l. parasternalis dextra, l. mediana anterior, l. parasternalis sinistra. Палец-плессиметр устанавливают примерно на уровне пупка, т.е. заведомо ниже края печени. Однако при выраженной гепатомегалии перкуссию следует начинать еще ниже. Затем палец-плессиметр передвигают постепенно вверх до тех пор, пока тимпанический (кишечный) звук сразу же не сменится на тупой (печёночный). Нормальная скелетотопия нижней границы печени представлена в табл. 6-3.

Таблица 6-3. Нормальная скелетотопия нижней границы печени

Линия	Положение
l. axillaris anterior dextra	X ребро
l. medioclavicularis dextra	Нижний край правой рёберной дуги
l. parasternalis dextra	На 2 см ниже правой рёберной дуги
l. mediana anterior	Ниже мечевидного отростка на 2-3 см
l. parasternalis sinistra	Нижний край левой рёберной дуги

У женщин нижний край печени по всем вышеназванным линиям расположен на 1-2 см ниже. В вертикальном положении тела и при глубоком вдохе нижняя граница печени также смещается вниз на 1,5-2 см¹.

Для разграничения истинной гепатомегалии от опущения печени вниз полезно определять высоту абсолютной тупости органа. Для этого вертикальной линией соединяют две точки, расположенные соответственно на верхней и нижней границах печёночной тупости по трем линиям (табл. 6-4).

Таблица 6-4. Высота абсолютной тупости печени в норме

Линия	Высота (см)
l. axillaris anterior dextra	10-12
l. medioclavicularis dextra	9-11
l. parasternalis dextra	8-10

¹ В вертикальном положении напряжение передней брюшной стенки создает дополнительное притупление перкуторного звука, тем самым несколько затрудняя точное отграничение печёночной тупости.

Дата добавления: 2015-07-15