Стадии ХБП

Стадия	Характеристика	СКФ (мл/мин 1,73м^2)	Рекомендуемые мероприятия
	Факторы риска (повышен­ная вероятность развития ХБП)	>90	Наблюдение; мероприятия по предотвращению раз­вития патологии почек
I	Признаки нефропатии, нормальная СКФ	>90	Диагностика и лечение основного заболевания, сни­жение риска возникновения и замедление прогрессиро-вания сердечно-сосудистых заболеваний.
И	Признаки нефропатии, легкое снижение СКФ	60-89	Оценка скорости прогресси-рования ХБП
III	Умеренное снижение СКФ	30-59	Нефропротекция, кардио-протекция, выявление и ле­чение осложнений ХБП
IV	Тяжелое снижение СКФ	15-29	Подготовка к ЗПТ
V	Терминальная ХПН	<15 или лече­ние диализом	ЗПТ

Диагностика. Собственно для диагностики ХБП необходимо провести клинико-лабораторные исследования, которые позволяют выявить изменения в анализах мочи (протеинурия, изменение осадка мочи), изменения в биохими­ческом анализе крови, обусловленные поражением почек. Инструментальные исследования позволяют оценить изменение структуры почечной ткани по дан­ным морфологического исследования или по данным визуализирующих мето­дик. Функциональные исследования позволяют выявить снижение СКФ (менее 60 мл/мин/1,73 м) длительностью не менее 3 мес.

ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Первичная профилактика ХБП предусматривает прежде всего проведе­ние мероприятий, направленных на предотвращение развития и прогрессирова-ния сердечно-сосудистых заболеваний. Целесообразно в общей популяции на­селения выделить группы риска развития ХБП, которые включают:

• Лиц старше 50 лет;

• Больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС; сердечной недоста­точностью; артериальной гипертензией);

• Больных страдающих сахарным диабетом, анемией;

• Родственники больных ХБП.

Таких пациентов необходимо наблюдать и регулярно проводить анализ мочи (с использованием тест-полосок или выполненный обычным методом, общепри­нятым в современной отечественной практике).

Тест на микроальбуминурию (МАУ) у лиц, страдающих сахарным диабе­том или артериальной гипертензией, у которых не выявляют протеинурию при обычном исследовании мочи; в основе ее лежит повышенная проницаемость клубочкового фильтра как результат системной дисфункции эндотелия клубоч-ковых капилляров. Развитие дисфункции эндотелия способствует прогрессиро-ванию генерализованной сосудистой патологии и повышению риска сердечно­сосудистой смерти. Под МАУ подразумевают выделение с мочой минимальных количеств альбумина (30-300 мг/сут). Предпочтительнее определять МАУ в порциях мочи, собранной за сутки. Можно определять и в разовой пробе мочи, предпочтительнее в утренней, но тогда необходимо определить отношение кон­центрации альбумина в моче к концентрации в ней креатинина. В соответствии с критериями национального почечного фонда США, нормой считают экскре­цию альбумина, составляющего 17 мг на 1 г креатинина для мужчин и 25 мг на 1 г креатинина - для женщин. В случае обнаружения МАУ необходимо на­чинать мероприятия для рено- и кардиопротекции.

При наличии белка в разовой пробе мочи необходимо определить суточную экскрецию белка. В амбулаторных условиях выраженность протеинурии мож­но оценить и при исследовании разовой порции мочи: используют отношение концентрации белка (мг) к концентрации креатинина (г) в этой же порции мочи.

Определение концентрации креатинина в плазме крови с последующим рас­четом величины СКФ. Для оценки функционального состояния почек рекомен­довано использовать показатель, характеризующий степень сохранности/утраты массы действующих нефронов - скорость клубочковой фильтрации.

Для типичных стандартных ситуаций используются расчетные методы опре­деления СКФ. Наиболее приемлемые для этих целей уравнения МОКО:

СКФ=170 х (Сгр хО,0113)-^0/9999х В⁰"⁷⁶ х (1Гр х 2,8)°" х А⁰'³¹⁸,

где СКФ - скорость клубочковой фильтрации, мл/(мин х!,73 м²),

Сг р — концентрация креатинина в сыворотке крови, (мкмоль/л);

В - возраст (годы);

Ур - концентрация мочевины в сыворотке крови, (ммоль/л);

А - концентрация альбумина в сыворотке крови, (г/дл).

В амбулаторной нефрологической практике часто используют формулу Ко-крофта-Гаулта: С= (140-В) х (М)/72 х Сгр_г, где:

В - возраст, г; М - масса тела, кг;

Сгр_г - концентрация креатинина в сыворотке крови, мг/дл.

Полученное значение у женщин следует умножить на 0,85.

В нетипичных ситуациях функцию почек необходимо оценивать по клирен­су креатинина на основании измерения его концентрации в крови и моче.

К таким ситуациям относится:

• Очень пожилой возраст (более 80 лет) пациентов;

• Нестандартные размеры тела (пациенты с ампутированными конечностями)

• Выраженное истощение или ожирение;

• Заболевание скелетной мускулатуры;

• Параплегия и квадриплегия;

• Вегетарианская диета;

• Быстрое изменение функционального состояния почек;

• Перед назначением нефротоксических препаратов.

В ряде случаев для выявления ХБП, протекающего без мочевого синдрома и сохранной функции почек, необходимо проведение ультразвукового исследо­вания, позволяющего оценить размеры почек и структурные изменения в них.

В случае выявления хронической болезни почек с целью замедления про-грессирования заболевания необходимо длительное динамическое наблюдение за пациентом. В зависимости от характера заболевания больные могут наблю­даться врачами различных специальностей. При сохранной функции почек больные с обструктивной нефропатией, инфекцией мочевыводящих путей на­блюдаются врачами общей практики с привлечением урологов; больные сахар­ным диабетом с момента выявления диабетической нефропатии наблюдаются совместно эндокринологами и нефрологами; больные гломерулонефритом, по­лучающие иммуносупрессивную терапию, должны наблюдаться нефрологом. В случае выявления ХБП в третьей стадии и выше больные должны наблюдать­ся в обязательном порядке нефрологом.

Вторичная профилактика ХБП направлена на торможение прогрессиро-вания заболевания и предупреждение его осложнений (прежде всего, сердечно­сосудистых). Для этих целей используют методы рено- и кардиопротекции. Ре-нопротекция предполагает воздействие на артериальную гипертензию с целью нормализации уровня артериального давления на протеинурию (снижение ее до минимального уровня), механизмы пневмофиброза.

С целью достижения целевого уровня артериального давления (менее 130/80 мм рт. ст.) необходимо ограничить потребление соли (суточное потре­бление не более 3 г), применять комбинированную гипотензивную терапию, включающую ингибиторы АПФ, диуретики, недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил), в-адреноблокаторы.

Предпочтение отдается и АПФ или блокаторам АТ1-рецепторов АТ II (БРА). Поскольку иАПФ и БРА оказывают ренопротективное действие независимо от.системного гипотензивного эффекта, их необходимо назначать независимо от показателей АД всем больным с любой нефропатией (особенно при показа­телях суточной протеинурии, превышающих 0,5 г/сут, а также при ХБП III ста­дии). Для усиления антипротеинурического эффекта можно использовать ком­бинацию препаратов иАПФ и БРА или с недигиропиридиновыми блокаторами медленных кальциевых каналов.

При избыточной массе тела (индекс массы тела более 21 кг/м²) необходимо добиваться снижения веса. Использование низконатриевой (до 3,0 г поваренной соли в сутки) и малобелковой (0,6—0,7 г/кг массы тела) диеты усиливает также антипротеинурический эффект иАПФ или БРА при ХБП III.

Устранение анемии является необходимым, поскольку является не только од­ним из симптомов ХБП, но и фактором ее прогрессирования. Больным с анеми­ей на фоне ХБП необходимо исследовать показатели обмена железа: ферритин сыворотки- (снижение < 100 мкг/д при дефиците железа в организме, насыщение трансферрина < 20% и/или процент гипохромных эритроцитов). При необходи­мости назначают препараты железа и эритропоэтина. Целевой уровень гемогло­бина- 120 г/л.

Устранение гиперлипидемш обусловлено необходимостью замедления процессов атерогенеза, способствующего развитию склеротических и фибро-тических изменений в почечной паренхимы. Особенно актуальным становится назначение статинов для больных сахарным диабетом, оказывающих дополни­тельно антипролиферативный и штиоксидантный эффект. Показаниями для на­значения гиполипидемических препаратов является и наличие дополнительных факторов риска развития сердечко-сосудистых заболеваний, таких как курение, избыточная масса тела, нарушение толерантности к глюкозе. При выраженной гипертриглицеридемии предпочтительно назначение фибратов.

В целом, прогноз и качество жизни больных хронической болезнью почек в дальнейшем в значительной мере зависят от мер вторичной профилактики, на­правленных, прежде всего, на предупреждение развития и замедление прогрес­сирования сердечно-сосудистых заболеваний.

Дата добавления: 2015-07-14