На выполнение периодического технического

Обслуживания газового оборудования

"___"_________ 199__ г.

Почтовый адрес обслуживаемых объектов ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и время начала работ _______________________________________________

Дата и время окончания работ ____________________________________________

Ответственному руководителю работ _______________________________________

должность, ф., и., о.

с бригадой в составе: 1._________________________________________________

2._________________________________________________

3._________________________________________________

4._________________________________________________

ф., и., о.

поручается произвести периодическое техническое обслуживание газового

оборудования в объеме, установленном "Положением о техническом

обслуживании газового оборудования жилых домов, общественных зданий и

предприятий бытового обслуживания населения непроизводственного

характера".

Работу производить в соответствии с инструкцией N_________________

Инструктаж о мерах безопасности получили:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

ф., и., о., подпись

Наряд выдал _____________________________________________________________

подпись, ф., и., о., должность, дата

Наряд получил ___________________________________________________________

подпись, ф., и., о., должность, дата

Наряд продлен с "___"___________ по "___"__________ 199__ г.

дата дата

по причине ______________________________________________________________

Изменения в составе бригады:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

подпись, должность, ф., и., о.

Обслуживание проведено в объеме, установленном "Положением о

техническом обслуживании газового оборудования жилых домов, общественных

зданий и предприятий бытового обслуживания населения непроизводственного

характера".

Всего обслужено ___ квартир (зданий), в которых установлено ____ плит,___

проточных водонагревателей, ______ емкостных водонагревателей, __________

газогорелочных устройств для отопительных печей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

указать тип приборов, аппарата

Проверка герметичности газопроводов и газового оборудования произведена

давлением газа (воздуха) 500 даПа (500 мм вод.ст.) в течение 5 мин.

Результаты контрольной опрессовки _______________________________________

Заключение руководителя работ:___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответственный за производство работ _____________________________________

ф., и., о., подпись

Слесари: 1.______________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

Ведомость обслуженных объектов с указанием установленной в них аппаратуры

прилагается.

Форма 26-э

___________________________________________________

наименование предприятия газового хозяйства

Срок хранения:

5 лет

Журнал

Регистрации заявок о неисправности

Внутридомового газового оборудования

И газопроводов

Том N ___________________________

С N ____________ по N ___________

Начат _________________________

Окончен _________________________

Всего листов ____________________

┌────┬────────────┬──────┬─────┬─────┬──────┬────────────┬───────┬──────┐

│ N │ Заявка │ Ф., │Адрес│Соде-│Ф. и. │ Заявка │ Что │ Под- │

│зая-│ поступила │ и., │зая- │ржа- │ о. │ выполнена │выпол- │ пись │

│вки ├─────┬──────┤о., N │вите-│ ние │испол-├─────┬──────┤нено по│испол-│

│ │Дата │Время │теле- │ ля │заяв-│нителя│Дата │Время │заявке │нителя│

│ │ │ │ фона │ │ ки │заявки│ │ │ │заявки│

│ │ ├──────┤заяви-│ │ │ │ ├──────┤ │ │

│ │ │часы, │ теля │ │ │ │ │часы, │ │ │

│ │ │минуты│ │ │ │ │ │минуты│ │ │

└────┴─────┴──────┴──────┴─────┴─────┴──────┴─────┴──────┴───────┴──────┘

Форма 27-э

___________________________________________________

(наименование предприятия газового хозяйства)

Срок хранения:

3 года

___________________________________________________

(наименование службы)

Заявка N

Дата добавления: 2015-07-14