Технический акт N

на аварию (несчастный случай)

Заявка N _____________________

Принята ______________________

Время _________ (часы, минуты)

Выезд _________ (часы, минуты)

Город (поселок) _________________________________________________________

1. Мы, нижеподписавшиеся, _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

составили настоящий акт в том, что в доме N _____________ кв. _________

по улице (пер.) _________________________________________________________

принадлежавшем __________________________________________________________

РЖУ, ведомству

произошла авария (несчастный случай) ____________________________________

_________________________________________________________________________

взрыв, пожар, вспышка, хлопок, отравление

2. Произведено обследование места аварии (несчастного случая):

_________________________________________________________________________

указываются факторы, влияющие на ход обследования причин аварии

_________________________________________________________________________

(несчастного случая)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Характеристика газопровода и газового оборудования распределительный

газопровод (уличный, внутриквартальный, дворовый), вводы, задвижки

(стальная, чугунная), глубина заложения, характеристика

противокоррозионной изоляции, год укладки газопровода, кто производил

укладку газопровода, тип оборудования и т.п.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Путь движения газа от места утечки до места обнаружения запаха, м

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Последствия аварии (перерыв в подаче газа, взрыв, несчастный случай и

т.д. ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Сведения о пострадавших

┌──────────────┬───────┬────────────────┬───────────┬─────────┬─────────┐

│ Ф. и. о. │Возраст│ Степень │ Место │ Кем │Госпита- │

│пострадавшего │ │ │ работы │работает │ лизация │

│ │ ├───────┬────────┤ │ │ │

│ │ │отрав- │ ожога │ │ │ │

│ │ │ ления │ │ │ │ │

└──────────────┴───────┴───────┴────────┴───────────┴─────────┴─────────┘

7. При обследовании уличного газопровода, помещения и газового

оборудования выявлено ___________________________________________________

утечка газа в газопроводе,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

приборе, отсутствие тяги в дымоходе и т.п.

8. Что сделано аварийно-диспетчерской службой ___________________________

_________________________________________________________________________

9. Работа аварийно-диспетчерской службы окончена в

_____ч _____мин "___" _____________ 199__ г.

10. Заключение о причинах аварии или несчастного случая

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи ___________________

___________________

___________________

11. Какой организации и какая оставшаяся работа передана

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи ___________________

___________________

___________________

12. Особые замечания ____________________________________________________

13. Технический акт передан: Получил:

1.__________________________ 1.__________________________________

2.__________________________ 2.__________________________________

3.__________________________ 3.__________________________________

4.__________________________ 4.__________________________________

Подписи ___________________

___________________

___________________

Форма 33-э

___________________________________________________

наименование предприятия газового хозяйства

Срок хранения:

постоянно

Журнал

Регистрации аварий и несчастных случаев

Том N ___________________________

С N ____________ по N ___________

Начат _______________ 199___ г.

Окончен _______________ 199___ г.

Всего листов ____________________

┌──────────────┬───────┬───────┬────────────┬───────────────┬───────────┐

│ Порядковый N │ Дата │ Время │Адрес аварии│ Ф., и., о. │ Вид и │

│ технического │аварии │аварии │ │пострадавшего, │ степень │

│ акта │ │ │ │ возраст, │ травмы │

│ │ │ │ │ занятие │ │

└──────────────┴───────┴───────┴────────────┴───────────────┴───────────┘

┌───────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────┐

│Госпитали- │ Заключение комиссии о │ Принятые меры по │Примечание │

│ зация │ причинах аварии │ предупреждению аварии │ │

└───────────┴───────────────────────┴───────────────────────┴───────────┘

Форма 34-э

___________________________________________________

наименование предприятия газового хозяйства

Срок хранения:

2 года

Журнал

Приемки-сдачи дежурств

Том N ___________________________

Начат _________________________

Окончен _________________________

Всего листов ____________________

┌────┬────────┬───────────┬────────────────────────────┬───────────────┬─────────┬───────────────┐

│Дата│ Время │Ф., и., о. │ Поступившие распоряжения │ Выполненные │Состояние│ Подпись │

│ │ приема │ дежурного │ │ распоряжения │механиз- │ │

│ │дежурств│ ├──────────┬────────┬────────┼──────┬────────┤ мов, ├───────┬───────┤

│ │ │ │Должность,│ Время │ Текст │Время │Описание│ машин и │Дежурс-│Дежурс-│

│ │ │ │ ф. и. о. │поступ- │распоря-│испол-│ │оборудо- │ тво │ тво │

│ │ │ │ давшего │ ления │ жения │нения │ │ вания │ сдал, │принял,│

│ │ │ │распоряже-│распоря-│ │ │ │ │ время │ время │

│ │ │ │ ние │ жения │ │ │ │ │ │ │

└────┴────────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴──────┴────────┴─────────┴───────┴───────┘

Форма 35-э

___________________________________________________

(наименование предприятия газового хозяйства)

Срок хранения:

5 лет

Журнал регистрации актов на дымоходы

Дата добавления: 2015-07-14