Читайте также:
|
(населенном пункте) _____________________________________________________
района __________________________ по ул._________________________________
дом N _____________________ кв. N _________________________
Мы, нижеподписавшиеся представители ________________________________
___________ треста газового хозяйства ___________________________________
должность, ф. и. о.
___________________________ монтажной организации _______________________
наименование должность
Заказчика __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
составили настоящий акт в том, что сего числа произведены испытания и
сдача-приемка в эксплуатацию газобаллонной установки сжиженного газа и
внутридомового газового оборудования квартиры (дома), выполненных в
соответствии с эскизом (проектом
N _____________), согласованным "___"___________ 199___ г.
К сдаче предъявлено:
┌───┬─────────────────────────────────────────┬─────────┬───────┬───────┐
│ N │ Наименование приборов и установок │ Единица │ Общее │ N │
│пп.│ │измерения│количе-│устано-│
│ │ │ │ ство │ вок │
│ │ │ │ │балло- │
│ │ │ │ │ нов │
├───┼─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼───────┤
│ 1 │Шкаф │ шт. │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼───────┤
│ 2 │Редуктор с обвязками │ " │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼───────┤
│ 3 │Баллоны вместимостью _______ л │ " │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼───────┤
│ │________ л │ " │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼───────┤
│ 4 │Газовые плиты 4-конфорочные │ " │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼───────┤
│ 5 │ " " 2-конфорочные │ " │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼───────┤
│ 6 │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼───────┤
│ 7 │Газопроводы D- _______ мм │ пог.м │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼───────┤
│ 8 │ " D- _______ мм │ " " │ │ │
└───┴─────────────────────────────────────────┴─────────┴───────┴───────┘
Испытание газопроводов на герметичность произведено воздухом давлением
500 даПа (500 мм вод.ст.).
Падение давления составило ___________ за 5 мин при норме 20 даПа
(20 мм вод.ст.).
Монтаж газового оборудования произведен в соответствии с
техническими условиями.
На основании вышеизложенного предъявленное к сдаче газовое
оборудование принято и может быть допущено к эксплуатации.
Представитель ______________ треста газового хозяйства __________________
подпись
Представитель монтажной организации _____________________________________
подпись
Представитель заказчика ___________________
подпись
Пуск газа произвести ответственному руководителю работ
т._________________________________ с бригадой в составе
должность, ф., и., о.
_________________________________________________________________________
"___"________ 199___ г.
До пуска газа в приборы произвести испытание газопровода на
герметичность воздухом давлением 500 даПа (500 мм вод.ст.). Падение
давления в течение 5 мин не должно превышать 20 даПа (20 мм вод.ст.).
Сброс газовоздушной смеси из газопровода произвести через шланг в
атмосферу. Проверку плотности соединений и определение конца продувки
газопровода производить только мыльной эмульсией.
Работы производить в соответствии с инструкцией N __________________
Наряд выдал "___"____________199__ г. ___________________________________
должность
_________________________________________________________________________
ф., и., о., подпись
Наряд получил "___"___________ 199__ г.
____________________________
подпись
Инструктаж по проведению работ и мерам безопасности получили:
1. ______________________________________________________________________
ф., и., о., подпись
2. ______________________________________________________________________
ф., и., о., подпись
Пуск газа в газовое оборудование кв._______ дом N_______ произведен.
Работа редукторов и горелок отрегулирована.
Абоненты с правилами пользования газовыми приборами и газобаллонными
установками ознакомлены. Инструкции по пользованию газовым оборудованием
вручены:
┌──────┬─────────────┬──────────────────────┬───────────────┬───────────┐
│ N │ N квартир │ Количество врученных │ Фамилия │ Расписка │
│домов │ │ инструкций │ответственного │ абонента │
│ │ │ │ съемщика │ │
└──────┴─────────────┴──────────────────────┴───────────────┴───────────┘
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ответственный производитель работ _______________________________________
подпись
"___" ______ 199__ г.
Форма 25-э
___________________________________________________
наименование предприятия газового хозяйства
Акт-наряд
Дата добавления: 2015-07-14; просмотров: 131 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Оборудование жилых домов | | | На выполнение периодического технического |