Ситуационная задача № 4. Больной П., 20 лет, студент, обратился к терапевту с жалобами на повышение температуры

Больной П., 20 лет, студент, обратился к терапевту с жалобами на повышение температуры до 37,9°С, кашель со слизистой мокротой, однократное откашливание алой крови объемом около 100 мл., слабость, потливость, снижение массы тела на 7 кг за последние 3 месяца.

Пациент имеет ребенка 2-х лет, которого в течение недели беспокоит сухой приступообразный судорожный мучительный кашель.

Из анамнеза: пациент П. считает себя больным в течение 3-х месяцев, появление крови в мокроте отмечает впервые. Амбулаторно не лечился. Имеется туберкулезный контакт с отцом. Последнее ФЛГ обследование 2 года назад (без патологических изменений). Парентеральное употребление наркотиков в анамнезе.

Сын болен около недели, кашель нарастал постепенно, катаральных явлений не наблюдалось, температура нормальная.

Неонатальный период ребенка без особенностей. На первом году он наблюдался по поводу себорейной экземы, дисбактериоза. В настоящее время сохраняется пищевая аллергия на цитрусовые, клубнику. Против туберкулеза не привит в связи с отказом родителей. ОРВИ болеет до 1-2 раза в год.

Объективно: состояние больного П. средней тяжести. Кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз. При осмотре грудная клетка правильной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. При перкуссии легких – слева в верхних и средних отделах притупление. При аускультации – жесткое дыхание с влажными среднепузырчатыми хрипами над верхними и средними отделами левого легкого. ЧД — 19 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 86 в мин. АД — 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени и селезенки по Курлову 14 (3) х 10 х 9 см и 9/7 см соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Температура тела мальчика — 37,1°С. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Кашель приступообразный с репризамм. Слизистые чистые. Носовое дыхание свободное. Перкуторно над всей поверхностью легких – коробочный оттенок звука. Аускультативно – дыхание жесткое, с многочисленными звучными хрипами, уменьшающимися после приступа кашля. ЧД — 25 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. ЧСС — 130 в 1 мин. АД — 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Поколачивание в проекции почек безболезненное. Физиологические отправления в норме.

Результаты амбулаторного обследования больного П.:

ОАК: Hb — 126 г/л, Эр. — 4,2 х 10¹²/л, Лейкоциты — 9,3 х 10⁹/л: эоз. — 2%, пал.- 8%, сегм.- 53%. СОЭ — 28 мм/ч.

ОАМ: цвет – желт., уд. плотность = 1010, белок – отрицателен, глюкоза – отрицателен, лейкоциты = 1 в п/зр.

Методом бактериоскопии: трехкратно обнаружены КУМ.

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л: папула — 19 мм, с везикулезом.

Диаскин-тест: положительный.

Исследование крови на АТ к ВИЧ: АТ обнаружены.

Рентгено-томографические исследование органов грудной клетки: в проекции верхней доли левого легкого определяются множественные очаговые и фокусные тени высокой интенсивности без четких наружных контуров, с наклонностью к слиянию, часть фокусов неоднородной структуры за счет участков просветления (полости деструкции). В нижней доле слева определяются очаги бронхогенного обсеменения.

Результаты обследования ребенка:

ОАК: Hb — 120 г/л, Эр.- 4,2 х 10¹²/л, Лейкоциты — 7,4 х 10⁹/л: эоз. — 5%, п/я — 3%, с/я — 20%; Лимф.- 69%, Мон.- 3%. СОЭ — 16 мм/час.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность — 1015, белок – отрицат., микроскопия осадка: лейкоциты – 0-1 в п/зр., солей не обнаружено.

Рентгенография органов грудной клетки: корни структурны, легочные поля чистые, усиление бронхо-сосудистого рисунка.

1. Сформулируйте диагноз основного заболевания у отца и сына и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагнозов и проведения дифференциальной диагностики.

2. Назначьте им неотложную терапию и дайте рекомендации по тактике ведения после купирования ведущего синдрома.

3.Дайте рекомендации по объему противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.

Дата добавления: 2015-07-14