Ситуационная задача № 2. Больная К., 14 лет, ученица 8 класса, при поступлении в стационар жалуется на повышение

Больная К., 14 лет, ученица 8 класса, при поступлении в стационар жалуется на повышение температуры до 39°С, кашель, со скудной слизистой мокротой, слабость, плохой аппетит, снижение массы тела за последние полгода на 3 кг, примерно в это же время начала больше пить и мочиться, за медицинской помощью не обращалась.

Из анамнеза болезни: в течение последних 6 месяцев дважды появлялись эпизоды повышения температуры до фебрильных цифр, беспокоит сухой ненадсадный кашель, часто ощущает чувство голода, сухость во рту и стала чаще мочиться. Несмотря на хороший аппетит, отмечает снижение веса на 3 кг. При очередном повышении температуры обратилась за медицинской помощью и при проведении R-графии грудной клетки в I-II сегментах слева выявлено негомогенное затемнение с нечеткими контурами, с очагами обсеменения в верхней доле справа.

Из анамнеза жизни: родилась весом 3500 г., развивалась нормально, прививки по возрасту. С 4-х лет имела положительные туберкулиновые пробы, состояла на учете у физиатра по поводу тубинфицирования (тубконтакт не установлен); в дошкольном возрасте перенесла ветряную оспу, скарлатину. У деда по линии матери глюкозаный диабет.

Объективно: состояние средней тяжести, температура 38,2°С. Выражены бледность, сухость кожных покровов, тургор мягких тканей снижен, отмечаются периорбитальный цианоз, мышечная гипотония, дефицит массы тела. При осмотре грудная клетка симметрична, обе половины участвуют в акте дыхания. При перкуссии легких – притупление легочного звука над верхними отделами левого легкого. При аускультации – дыхание везикулярное, слева в верхних отделах чуть ослаблено, здесь же выслушиваются сухие хрипы. ЧД — 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 96 в мин. АД — 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Размеры печени и селезенки по Курлову 9 х 7 х 7 см и 6/4 см соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Результаты амбулаторного обследования:

ОАК: Hb — 115 г/л, Эр. — 5,1 х 10¹²/л, Лейкоциты — 10,4 х 10⁹/л: эоз.- 1%, пал.- 7%, сегм.- 57%, лимф.- 35%, мон.- 2%, СОЭ — 25 мм/ч.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1036, глюкоза — (+++), кетоновые тела не обнаружены, белок не обнаружен; микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты — 2-3 в п/зр., плоский эпителий — 2-4 в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, 124 в мин.

Бактериоскопия мокроты по Цилю-Нильсену: трехкратно обнаружены КУМ.

Биохимический анализ крови: глюкоза — 18,9 ммоль/л, креатинин — 64 мкмоль/л.

Рентгено-томографические исследования легких: в I-II сегментах слева определяется негомогенная тень (за счет полости деструкции) без четких контуров, имеются очаги обсеменения в верхней доле справа.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний и ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3.Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по дальнейшей тактике ведения подростка.

Дата добавления: 2015-07-14