Ситуационная задача № 4. Больная И., 24 года, находится в послеродовом отделении

Больная И., 24 года, находится в послеродовом отделении. Жалобы на слабость, потливость, тошноту и рвоту, повышение температуры тела до 38,5°С., сонливость. У ребенка, находящегося в отделении новорожденных, отмечаются желтушность кожи и слизистых, вялость, срыгивания.

Из анамнеза: Женщина(не работает, ведет асоциальный образ жизни) заболела остро, на 2-й день после родов: появилась умеренная слабость, потливость, тошнота, повышение температуры тела до 37,4°С; к вечеру присоединились боли в коленных и плечевых суставах, тяжесть в эпигастрии, пропал аппетит, а позже — боль в эпигастрии и правом подреберье, потемнение мочи, пожелтение кожи и склер. В последующие 4 дня симптомы нарастали, появился осветленный стул. Сегодня температура тела повысилась до 38,5°С, отмечена двукратная рвота.

Состояние ребенка ухудшилось и описанные выше изменения появились через 10 часов после рождения.

Мальчик родился от четвертой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания. Со слов матери, первая беременность завершилась рождением здорового ребенка, вторая — закончилась медицинским абортом, третья — выкидышем в ранние сроки. В течение четвертой беременности мать не наблюдалась. Роды вторые, срочные. Масса ребенка при рождении = 2600 г, длина = 46 см. Оценка по шкале Апгар 7 / 7 баллов.

Объективно: Состояние матери тяжелое. От больной исходит сладковатый запах. Неадекватна, на вопросы отвечает невпопад, речь спутанная. Глаза открывает в ответ на болевой раздражитель, руку отдергивает. Кожа выраженной желтушности, склеры иктеричны, сыпи нет. Кровоточивость дёсен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС= 96 в 1 мин. АД = 110/80 мм рт.ст. Размеры печени по Курлову 7(-1,0 см) х 6 х 5 см. Область почек при поколачивании безболезненна.

Ребенок на осмотр реагирует болезненно. Двигательная активность, мышечный тонус и рефлексы новорожденного снижены. Кожные покровы желтушны до второй степени, фон бледный. В легких — дыхание пуэральное. ЧД = 44 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС = 140 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см., плотная. Селезенка + 2 см. Меконий отходит.

Результаты обследования матери:

ОАК: эритроциты = 3,8 х 10¹²/л, гемоглобин = 124 г/л. ЦП = 1,0. Лейкоциты = 8,0 х 10⁹/л: баз. = 0%, эоз. = 0%, п/я = 7%, с/я = 61%, лимфоциты = 24%, моноциты = 8%. Тромбоциты = 12,9 х 10 ⁹/ л. СОЭ = 22 мм/ч.

ОАМ: уд. вес =1016, тёмно-желтая, реакция нейтральная, белок – следы, глюкоза – не обнаружен, лейкоциты = 4-6 в п/зр., эпителий плоский = 2-3 в п/зр., соли – не обнаружены.

Биохимический анализ крови: общий белок = 61 г/л, глюкоза крови = 3,8 ммоль/л, билирубин общий = 220,8 мкмоль/л, (прямой/непрямой = 154,6/66,4 мкмоль/л), АсАТ/АлАТ = 610,2/960,0 МЕ, мочевина = 7,9 ммоль/л, ПТИ = 48%, фибриноген = 1,4 г/л.

Результаты обследования ребенка:

ОАК: Hb = 118 г/л, L= 22,6х10⁹/л: эоз. = 0%, п/я = 4%, с/я =60%; Лимф.= 25%, Мон.= 11%. СОЭ = 12 мм/час.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1015, белок – отрицат., микроскопия осадка: Лейкоциты = 1-2 в п/зр., плоский эпителий = 1-2 в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, 138 в 1 мин.

Биохимический анализ крови: амилаза = 5,5 мг/с-л, глюкоза = 2,2 ммоль/л, билирубин общий = 330,3 мкмоль/л, билирубин непрямой = 300,0 мкмоль/л, АЛТ/АСТ= 0,2/0,3 ммоль/ч-л, холестерин = 2,5 ммоль/л, калий = 4,0 ммоль/л, креатинин = 55 мкмоль/л.

Общий белок = 52 г/л, альбумины = 56,2%, глобулины = 43,8%: ά₁ — 4,0%, ά ₂ - 8,2%, β — 12,4%, γ — 19,2%.

1. Сформулируйте диагноз заболевания у матери и у ребенка и выделите ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований матери и ребенка для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте неотложную терапию матери и ребенку и дайте рекомендации по их лечению после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации.

Дата добавления: 2015-07-14