Ситуационная задача № 1. Больная С., 25 лет, домохозяйка, имеющая 5-месячного ребенка

Больная С., 25 лет, домохозяйка, имеющая 5-месячного ребенка, поступила в инфекционное отделение с жалобами на общую слабость, снижение аппетита, мочу темного цвета, светлый стул. Отмечает также отсутствие у ребенка аппетита, прибавки массы тела и периодические повышения температуры тела.

Из анамнеза: Женщина заболела остро: температура повысилась до 38,5С с ознобом, и сохранялась в течение 3-х дней, затем присоединилась ломота в теле, боли в мышцах, общая слабость, головная боль. Со второго дня – першение в горле. Вызванный на дом участковый терапевт, диагностировал «ОРЗ». Назначенное лечение: жаропонижающие, капли в нос, полоскание зева, поливитамины — без эффекта. Через 3 дня температура снизилась до субфебрильных цифр, прошли катаральные явления, но сохранялись слабость, пониженные аппетит и к этому присоединились тошнота, рвота после приема пищи, тяжесть в правом подреберье, потемнела моча. На 6 день болезни констатировано улучшение самочувствия, однако замечена желтушность склер и субиктеричность кожных покровов, что и явилось поводом для направления её в инфекционное отделение.

Ребенок от 1-ой беременности, протекавшей без патологии, срочных не осложненных родов, масса тела при рождении = 3400 г, длина – 52 см. Период новорожденности без особенностей. Вскармливание естественное. Голову держит с 1 мес., не поворачивается со спины на живот. С первых месяцев получает с профилактической целью вит. D (по 10 капель масляного раствора). Снижение аппетита и темпов прибавки массы тела у ребенка отмечается с 2-месячного возраста (66 г, 500 г, 400 г, 200 г), с 4-х месяцев – отсутствие нарастания массы тела. Срыгивания появились в течение последних 2-х месяцев. С этого же времени отмечаются немотивированные подъемы температуры тела.

Эпиданамнез: семья живет в городе, в благоустроенной квартире. Мать питается только дома, периодически употребляет сырую воду из-под крана. Паренетеральные вмешательства в предыдущие 6 месяцев отрицает.

Объективно: Состояние матери средней тяжести, сознание ясное. Желтушность склер и кожного покрова, сыпи нет. В легких – дыхание везикулярное. ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС = 64 в 1 мин., АД = 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 11(2)х 10(2)х8 см., край печени острый, эластичной консистенции. Стул светлый.

Телосложение ребенка правильное. Кожа бледная, мраморная, сухая. T= 37,7С, Периорбитальный цианоз. Саливация снижена. Гиперемии зева нет, язык обложен густым белым налетом. Тургор снижен. Подкожно-жировой слой отсутствует на животе, груди, конечностях, сохранен на лице. Большой родничок = 2,0х 1,5 см., края податливы. На груди пальпируются небольшие «четки». Дыхание пуэарльное, ЧДД = 54 в 1 мин. Тоны приглушены, нежный систолический шум на верхушке. ЧСС = 142 в 1 мин. Живот вздут, но пальпации доступен. Печень пальпируется на 2,5 см ниже края реберной дуги. Определяется край селезенки. Стул кашицеобразный, с примесью зелени, водянистый.

Результаты обследования женщины:

ОАК: Hb = 139 г/л; Эр. = 4,3 х 10¹²/л; Лейкоциты = 6,1х10⁹/л: СОЭ = 5 мм/час.

ОАМ: цвет – темно-желт., уд. плотность = 1011, Лейкоциты = 1 в п/зр, белок не обнаружен.

Мальчик 5 мес. при обследовании жалобы на отсутствие аппетита, периодическое срыгивание, отсутствие прибавки массы тела, периодическое повышение температуры.

Результаты обследования ребенка:

ОАК: Hb = 83 г/л; Эр. = 2,8 х 10¹²/л; Лейкоциты = 4,4х10⁹/л: э = 0%, п/я = 2%, с/я = 70%; лимф. = 20%, мон. = 8%. СОЭ = 18 мм/час.

Биохимический анамнез крови: глюкоза = 4,4 ммоль/л, билирубин общий = 13,0 мкмоль/л, АЛТ/АСТ = 0,5/0,4 ммоль/л. Общий белок = 62 г/л: альбумины = 45,9%, глобулины = 54,1%, %; ά₁ = 3,9%, ά₂ — 13,4%, β – 12,3%, γ – 24,5%.

1. Сформулируйте диагноз заболевания матери и ребенка, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3.Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) матери и ребенку и дайте рекомендации по их реабилитации.

Дата добавления: 2015-07-14