Ситуационная задача № 3. Больной С., 16 лет, студент колледжа

Больной С., 16 лет, студент колледжа. Жалобы при проведении обследования на периодические боли в правом подреберье, усиливающиеся при приеме жареной и жирной пищи, рвоту, тошноту по утрам, отрыжку горечью, головную боль, немотивированные подъем температуры тела до 37,2 – 37, 4°С. Стул кашицеобразный, неравномерно окрашенный 1 раз в сутки. При проведении ежегодной флюорографии в легких выявлены изменения.

Из анамнеза: Первые жалобы на боли в животе появились в 4 года. Обследовался в соматическом отделении, диагноз: Хронический энтероколит. Получал курсы противорецидивной терапии. В 10 лет появились боли в правом подреберье, выше описанного характера. В последние 6 месяцев боли усилились, сопровождаются тошнотой и рвотой.

Родился от 1 беременности, доношенным. С рождения находился на искусственном вскармливании, плохо прибывал в массе. До 1 года отмечался неустойчивый стул. Был диагностирован дисбактериоз кишечника. Туберкулезом не болел, туберкулезный контакт отрицает. Последняя флюорография была 2 года назад.

Из перенесенных заболеваний: ОРВИ 1-2 раза в год, в 6 лет — сальмонеллез.

Наследственность: у матери хронический холецистит и гастрит с пониженной кислотностью.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 146 см., вес = 42 кг. Кожные покровы и слизистые сухие, субиктеричны. Грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно — ясный легочный звук; аускультативно — дыхание везикуляторное. ЧД = 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 74 в 1 мин., АД = 150/95 мм рт.ст. Язык покрыт грязно-серым налетом. Живот овальной формы, мягкий. Болезненность в правом подреберье. При пальпации в точке желчного пузыря отмечается болезненность, положительный симптом Ортнера. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Поколачивание в проекции почек безболезненное.

Результаты амбулаторного обследования:

ОАК: Hb = 109 г/л; Эр. = 3,78 х 10¹²/л; Лейкоциты = 9,2 х 10⁹/л: баз = 0%, эоз = 4%, сегм.= 62%; лимф. -19%; Мон.- 6%; СОЭ = 30 мм/час.

ОАМ: цвет – сол-желт., уд. Уд. плотность — 1013, реакция – слабо-кислая. Белок — 0,033 г/л. Глюкоза — отрицат. Эпителий плоский — 0-1 в п/зр. Лейкоциты — 1-3 в п/зр.

Биохимический анализ крови: Амилаза — 8,9 мг/л, глюкоза — 4,5 ммоль/л, билирубин общий — 20,5 мкмоль/л, АЛТ/АСТ = 0,4/0,2 ммоль/л. Общий белок — 60 г/л, альбумины — 43,9%, глобулины — 56,1%; ά 1 — 3,9%, ά 2 — 14,4%, β – 12,3%, γ – 25,5%, СРП — (+ +).

Люминисцентная микроскопия мокроты: обнаружены КУБ.

Рентгенография органов грудной клетки: слева в проекции верхней доли определяется фокусное теневое образование до 2 см в диаметре малой интенсивности без четких контуров неоднородной структуры за счет участков просветления. В нижних отделах правого и левого легких – очаги обсеменения.

УЗИ органов брюшной полости: стенка желчного пузыря толщиной 4 мм, уплотнена, содержимое гиперэхогенное. Гепатомегалия.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Дата добавления: 2015-07-14