Патогенез ОПН

Основными патогенетическими факторами при развитии ОПН являются резкое снижение клубочковой фильтрации и повреждение каналь­цевого эпителия в связи с ишемией или действи­ем нефротоксинов, что сопровождается наруше­нием процессов реабсорбции, секреции и экск­реции (схема 33). Снижение фильтрации может быть обусловлено спазмом почечных артериол в связи с падением системного артериального дав­ления (централизация кровообращения); нару­шением их проходимости из-за сладжа эритро­цитов или образования микротромбов (ДВС-син-дром), замедлением кровотока и снижением фильтрационного давления при обезвоживании. Констрикция почечных артериол может быть результатом внутрипочечной перестройки кро­вотока, происходящей независимо от состояния системного кровообращения: вследствие пони­женной реабсорбции натрия из-за повреждения эпителия канальцев повышается концентрация его в канальцевой жидкости, это стимулирует через рецепторы, заложенные в macula densa, продукцию ренина и ангиотензина-И, который вызывает констрикцию афферентных артериол почечных клубочков, что сопровождается шун­тированием крови на уровне кортико-медулляр-ной зоны. В патогенезе расстройств почечного кровообращения важную роль играет нарушение равновесия между N0, расширяющим сосуды, и эндотелином, вызывающим их спазм.

Различные нефротоксины в большинстве слу­чаев оказывают прямое повреждающее действие на эпителий канальцев, вызывая нарушение ферментативно-обменных реакций, окислитель­ных процессов, структуры и функции клеточ­ных мембран. В повреждении и гибели каналь­цевого эпителия играет роль нарушение внутри­клеточного гомеостаза кальция (содержание его в цитоплазме возрастает). Это сопровождается повреждением митохондрий, усилением ПОЛ и активацией фосфолипаз, в том числе фосфоли-пазы А₂. Под действием последней высвобожда­ется арахидоновая кислота. При ее расщепле­нии образуются тромбоксаны и лейкотриены, являющиеся хематтрактантами для нейтрофи-лов, повреждающих клетки своими лизосомаль-ными ферментами и активными радикалами кислорода.

В патогенезе ОПН при остром гломерулонеф-рите играют роль нарушения кровообращения в клубочках и интерстициальной ткани, заполне­ние капсулы Боумена экссудатом и пролифери-рующими клетками, отек интерстиция, повыше­ние внутрипочечного давления, нарушение про­ходимости канальцев в результате обтурации кровяными сгустками. В механизме развития постренальной ОПН главную роль играет повы­шение внутрипочечного давления в связи с на­личием препятствия для оттока мочи. Кроме того, снижению клубочковой фильтрации спо­собствует афферентная почечная вазоконстрик-ция, развивающаяся в ответ на резкий подъем внутриканальцевого давления, сопровождающе­гося выбросом ангиотензина-П и тромбоксана А₂.

Нарушение функции почек при ОПН

Преренальная ОПН характеризуется сниже­нием скорости клубочковой фильтрации, умень­шением объема первичной мочи. Происходит

недостаточное очищение крови от азотистых метаболитов. Функция канальцев не нарушена. Поскольку расстройства кровообращения, при­водящие к снижению перфузии почек, сопровож­даются повышением активности ренин-ангиотен-зивной системы и усиленной продукцией альдо-стерона, то увеличивается реабсорбция натрия в диета льном отделе нефрона, экскреция его с мочой уменьшается. Наряду с натрием повыша­ется и реабсорбция мочевины, которая пассивно следует за ним. Развивается олигурия, чему спо­собствует не только снижение фильтрации, но и увеличение реабсорбции воды под действием АДГ, продукция которого стимулируется импуль­сами, поступающими в гипоталамус от осмо- и волюморецепторов. Концентрационная способ­ность почек сохранена, об этом свидетельствует повышение отношения креатинина мочи к кре-атинину плазмы крови. В моче могут присут­ствовать небольшое количество белка и гиали­новые цилиндры.

Ренальная ОПН независимо от этиологии

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

характеризуется наличием четырех периодов: 1) начального действия этиологического фактора; 2) олигурии, иногда анурии; 3) восстановления диуреза; 4) выздоровления (при благоприятном исходе).

Начальный период имеет длительность от нескольких часов до 1-3 сут, проявляется симп­томами основного заболевания; признаки нару­шения функции почек еще отсутствуют; как правило, на первый план выступают нарушения гемодинамики.

Период олигурии (длительность от 5 сут до 2-3 нед) характеризуется объемом суточного диу­реза менее 500 мл; олигурия может смениться анурией (диурез менее 200 мл/сут). У 10-30 % больных с острым канальцевым некрозом оли­гурия отсутствует (диурез более 500 мл/сут); в таких случаях прогноз является более благопри­ятным.

В механизме развития олигоанурии играют роль: 1) снижение скорости клубочковой фильт­рации в связи с нарушением кровотока в капил­лярах клубочков; 2) повышение внутрипочечно-го давления вследствие неизбирательной диффу­зии клубочкового фильтрата через поврежден­ную стенку канальцев в интерстициальную ткань почек, что ведет к нарастанию давления в кап­суле Боумена и препятствует процессу фильтра­ции; 3) нарушение проходимости (блокада) ка­нальцев из-за набухания поврежденного эпите­лия или его отторжения в просвет канальцев при некрозе и их сдавления отечной интерстициаль-ной тканью; кроме того, просвет канальцев мо­жет быть заполнен цилиндрами, кристаллами миоглобина (при рабдомиолизе), гемоглобина (при внутрисосудистом гемолизе), уратов, лекар­ственных препаратов. Относительная плотность мочи падает до 1010 - 1012 в связи с утратой почками концентрационной способности. Моча темного цвета, содержит белок, цилиндры (пиг­ментные, зернистые, лейкоцитарные), эпителий почечных канальцев или клеточный детрит, иногда эритроциты.

Период восстановления диуреза (продолжи­тельность 5-10 дней) характеризуется увеличе­нием объема выделяемой мочи, что объясняет­ся: 1) прекращением вазоконстрикции и восста­новлением проходимости сосудов, вследствие этого нормализуется клубочковая фильтрация; 2) уменьшением отека интерстиция, что обус­ловливает снижение внутрипочечного давления, в том числе в капсуле клубочков; 3) восстанов­лением проходимости канальцев. При сохране-

Глава 18 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК

нии базальной мембраны и наличии некоторого количества жизнеспособных клеток происходит регенерация канальцевого эпителия. Объем мочи возрастает сначала до нормы, а затем превыша­ет ее - возникает полиурия, при этом суточный диурез может достигать нескольких литров. Раз­витие полиурии объясняется недостаточной спо­собностью канальцев реабсорбировать воду вслед­ствие функциональной неполноценности регене­рировавшего эпителия. Таким образом, функция клубочков восстанавливается раньше, чем ка­нальцев. Моча имеет низкую относительную плотность - это свидетельствует о недостаточной концентрационной способности почек.

Период выздоровления занимает от 6 до 12 мес. Он характеризуется постепенной нормали­зацией объема диуреза, функций канальцевого эпителия, величины клиренса инулина и эндо­генного креатинина.

Постренальная ОПН, в случае полной непро­ходимости мочевыводящих путей, характеризу­ется анурией. Если закупорка является частич­ной, количество мочи может быть нормальным. Анализ мочи чаще дает нормальные результа­ты, иногда обнаруживаются слабая протеинурия, эритроциты и кристаллы. Если закупорка уст­раняется в течение недели, то функция почек может восстановиться полностью. При более дли­тельной закупорке полного восстановления фун­кции почек не происходит, может развиться хроническая почечная недостаточность.

Дата добавления: 2015-07-08