Функционально-метаболические расстройства при ОПН

В период олигоанурии, в связи с резким сни­жением экскреторной функции почек, возника­ют гиперазотемия и водно-электролитные рас­стройства. Концентрация мочевины в сыворот­ке крови может достигать 120-150 ммоль/л, ос­таточного азота - 200-300 ммоль/л; увеличива­ется также содержание креатинина (1,3-1,7 ммоль/л), мочевой кислоты, аминокислот, «сред­них молекул», гуанидинов и др. Развитию гипе­разотемии в ряде случаев способствует также усиленный распад белков в травмированных тканях.,

Нарушения водно-электролитного обмена про­являются в виде гипергидратации, гиперкалие-мии, гипермагниемии, гиперфосфатемии; экск­реция почками натрия, хлора и кальция также затруднена, но концентрация их в сыворотке снижена из-за гидремии и нарушения кишеч-

ной абсорбции кальция в связи с пониженным синтезом витамина D₃.

Гипергидратация сопровождается развитием периферических Отеков и водянок, иногда отека легких и мозга; в ряде случаев могут развиться артериальная гипертония и левожелудочковая недостаточность. В целях профилактики этих нарушений следует ограничивать поступление жидкости извне. Гиперкалиемия может возник­нуть в первые дни олигурического периода и вызвать остановку сердца. Гипокальциемия спо­собствует появлению судорог и развитию гипер-паратиреоза.

У большинства больных ОПН возникает ме­таболический ацидоз. Этому способствует нару­шение образования в почечных канальцах би­карбоната натрия и аммония, в составе которого экскретируются Н*-ионы. Уровень бикарбоната в сыворотке снижается до 13 ммоль/л (в норме 24 ммоль/л). Происходит задержка в крови ани­онов S0₄² и Р0₄^3-, которые устраняются только через почки. При развитии некомпенсированно­го ацидоза появляется дыхание Куссмауля, воз­никают нарушения функции ЦНС. Перечислен­ные нарушения гомеостаза обусловливают появ­ление симптомов уремии; иногда на 5 - 7-е сут ОПН возникает состояние уремической комы (при анурии).

В период восстановления диуреза (полиурии) может развиться состояние обезвоживания (де­гидратации), происходит повышенная потеря с мочой натрия и калия из-за пониженной спо­собности вновь образованного почечного эпите­лия к реабсорбции этих ионов. В связи с нару­шением баланса электролитов возникает гипо­тония мышц, гипорефлексия, возможно появле­ние парезов и параличей. Основную роль в гене-зе этих расстройств играет гипокалиемия. Уро­вень остаточного азота, мочевины и креатинина в сыворотке крови остается еще повышенным, но постепенно снижается.

Исходы ОПН зависят в значительной степе­ни от ее вида: при преренальной форме смерт­ность составляет около 7%, а при ренальной, с наличием острого канальцевого некроза, дости­гает 80%; в среднем летальный исход имеет ме­сто в 40-45 % случаев. Основными причинами наступления смерти являются остановка сердца под действием гиперкалиемии; осложнения, свя­занные с гипергидратацией; уремическая кома; присоединение инфекции (пневмония, пиелонеф­рит, сепсис и др.). Развитию инфекционных за-

болеваний на фоне ОПН способствуют снижение клеточного и гуморального иммунитета, угнете­ние фагоцитарной функции и хемотаксиса лей­коцитов. Половина летальных исходов приходит­ся на восстановительный период (инфекция, эмболия). При отсутствии лечения ренальная форма ОПН заканчивается смертью.

18.11.3. Хроническая почечная недостаточность

Состояние хронической почечной недоста­точности характеризуется медленно прогресси­рующей утратой функции почек, обусловленной постепенной гибелью нефронов с замещением их соединительной тканью, что приводит к образо­ванию сморщенной почки. Этот процесс необра­тим.

Этиология. К развитию ХПН приводят такие заболевания, как хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, тубулоинтерсти-циальный нефрит, диабетическая нефропатия, амилоидоз, поликистоз, системная красная вол­чанка, длительная обструкция мочевых путей, сосудистая патология - атеросклероз почечных сосудов, артериальная гипертензия и некоторые другие заболевания.

Постепенность развития ХПН объясняется не только медленной гибелью нефронов, но и ком­пенсаторно усиленной функцией нефронов, ос­тавшихся неповрежденными.

Стадии развития ХПН. В зависимости от степени нарушения функции почек и расстройств гомеостаза выделяется несколько стадий. Пред­ложено различать три стадии, каждая из кото­рых подразделяется на фазы А и Б.

Стадия I - латентная. Фаза IA характеризу­ется нормальными показателями содержания креатинина в плазме крови и объема клубочко-вой фильтрации, но при проведении нагрузоч­ных проб на концентрацию и разведение выяв­ляется уменьшение функционального резерва почек. В фазе IB уровень креатинина в сыворот­ке соответствует верхней границе нормы, а раз­мер клубочковой фильтрации составляет 50 % от должного. Обнаруживается понижение кон­центрационной способности почек.

Стадия II - гиперазотемическая (концентра­ция креатинина в сыворотке крови 0,13 ммоль/л и выше, мочевины - 11 ммоль/л и выше). В фазе ПА клубочковая фильтрация понижена до 40-20 %, а в фазе ПБ - до 19-10 % от должной.

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Стадия III - уремическая, характеризуется снижением объема клубочковой фильтрации до 10-5 % от должного, имеется высокая степень гиперазотемии и клинические признаки уремии.

Особенности функционирования почек при ХПН. В процессе развития болезни изменяются объем и относительная плотность выделяющей­ся мочи. Различают стадии полиурии и олигу-рии. В стадии полиурии объем суточной мочи возрастает до 2-4 л, причем наиболее ранним отклонением от нормы является увеличение объе­ма ночного диуреза (никтурия). Вместе с тем моча имеет низкую относительную плотность, близ­кую к таковой первичной мочи (1010-1014). Для объяснения механизма развития этих изменений предложена гипотеза «интактного нефрона», согласно которой неповрежденные, продолжаю­щие функционировать нефроны гипертрофиру­ются и работают с повышенной нагрузкой. В них увеличивается скорость клубочковой фильтрации за счет расширения афферентных и повышения тонуса эфферентных артериол. В результате уве­личивается гидростатическое давление в полос­ти капсулы клубочка, что сопровождается уско­ренным перемещением жидкости по канальцам и сокращением времени пребывания ее в кон­такте с канальцевым эпителием. Это ограничи­вает процесс реабсорбции растворенных в пер­вичной моче веществ, и они удерживают внутри канальцев воду, препятствуя ее всасыванию. В результате развивается осмотический диурез. Кроме того, обнаружено снижение чувствитель­ности эпителия дистальных канальцев и соби­рательных трубочек к действию альдостерона и АДГ. Вследствие этого еще в большей степени снижается реабсорбция натрия, воды и мочеви­ны и выделяется в повышенном объеме слабо концентрированная моча. Уменьшению концен­трационной способности также способствует уко­рочение времени пребывания жидкости в петле Генле. В результате снижается поступление в интерстиций мозгового вещества почек различ­ных электролитов, привлекающих сюда воду из дистальных отделов нефрона. Поскольку общий объем клубочковой фильтрации понижен из-за уменьшения количества функционирующих не-фронов, то выведение с мочой большого количе­ства воды и натрия рассматривается как при­способительная реакция, препятствующая раз­витию гипергидратации и гипернатриемии.

Длительное повышение гидростатического давления в клубочках интактных нефронов вы-

зывает их повреждение в виде дилатации и фо­кального гломерулосклероза.

В результате количество действующих нефро­нов продолжает снижаться, что и обусловливает переход в стадию олигурии, когда клубочковая фильтрация уменьшается до 10 мл/мин или в еще большей степени, а объем суточной мочи становится менее 500 мл. На этой стадии полно­стью утрачивается способность почек к разведе­нию и концентрированию мочи, наблюдается изостенурия. Расстройства гомеостаза достига­ют выраженной степени. Развивается уремия.

Функционально-метаболические расстройства при ХПН

Развитие ХПН сопровождается гиперазотеми­ей, ацидозом, нарушениями электролитного, водного и других видов обмена. Гиперазотемия обусловлена уменьшением объема клубочковой фильтрации. Стойкое увеличение содержания в крови креатинина, мочевины и мочевой кисло­ты происходит на той стадии болезни, когда объем фильтрации составляет менее 40 % от нормы. Показателем развития хронической по­чечной недостаточности является концентрация креатинина 0,13 ммоль/л и выше, а мочевины -10 ммоль/л и выше. В поздние сроки ХПН кон­центрация этих веществ в крови возрастает в 4-5 раз и более по сравнению с нормой.

При задержке экскреции с мочой конечных продуктов обмена отмечается выделение моче­вины и других азотистых метаболитов через пищеварительный тракт, потовые железы, ды­хательные пути, а также через серозные оболоч­ки и в полость суставов. Задержка в организме мочевой кислоты сопровождается отложением уратов в тканях, развитием подагры. Наруше­ния минерального обмена проявляются в виде гипокальциемии, гиперфосфатемии, гиперкали-емии, гипо- или гипернатриемии, гипермагние-мии. Развитие гипокальциемии связано с нару­шением образования в проксимальных каналь­цах витамина D₃, при недостатке которого сни­жается всасывание кальция в кишечнике. Вме­сте с тем снижаются клубочковая фильтрация и выделение с мочой неорганических фосфатов, что ведет к развитию гиперфосфатемии. Избы­ток фосфатов в сыворотке сопровождается обра­зованием нерастворимой фосфорно-кальциевой соли, которая откладывается в мягких тканях, в том числе и в почках. Это способствует разви-

тию еще более выраженной гипокальциемии, которая стимулирует секрецию паратгормона. В результате возникает состояние вторичного ги-перпаратиреоза. Для предупреждения этого не­обходимо ограничить поступление фосфатов с пищей. Гиперкалиемия развивается у больных ХПН только на поздней стадии болезни, когда клубочковая фильтрация становится ниже 15 мл/ мин, а диурез менее 600 мл/сут. В течение дли­тельного срока резкое снижение фильтрации калия в клубочках компенсируется усиленной секрецией его в канальцевую жидкость в дис-тальных отделах нефрона, а также повышенной экскрецией через стенку толстого кишечника. При повышенном поступлении калия с пищей механизм компенсации становится недостаточ­ным, поэтому потребление его следует ограни­чить.

В течение довольно длительного времени поч­ки сохраняют способность освобождать организм от избытка натрия благодаря тому, что наряду с резким ограничением фильтрации снижается реабсорбция его в канальцах и повышается раз­мер экскреции. В некоторых случаях на стадии полиурии наблюдается чрезмерная потеря натрия с мочой, в результате происходит «солевое исто­щение», возникает гипонатриемия, сопровожда­ющаяся гипотонией и слабостью. В поздние сро­ки в связи с прогрессирующим снижением клу-бочковой фильтрации развивается гипернатрие-мия. Поэтому на стадии олигурии необходимо ограничить прием соленой пищи. Развитию гипо-или гипернатриемии способствуют нарушения водного баланса. Почки утрачивают способность контролировать объем внеклеточной жидкости путем удаления избытка воды при водной на­грузке или задержки ее при недостаточном по­ступлении извне. Стойкая задержка воды в орга­низме происходит на стадии олигурии. Это ве­дет к гипергидратации, которая в сочетании с гипернатриемией способствует развитию отеков и артериальной гипертензии.

При ХПН развивается метаболический аци­доз, чему способствует потеря бикарбонатов с мочой вследствие понижения их реабсорбции в канальцах оставшихся немногочисленных нефро-нов. Кроме того, снижается экскреция почками Н⁺-ионов в связи с недостаточным аммониогене-зом. Играет роль также задержка в организме фосфатов и сульфатов. Больным ХПН часто тре­буется введение щелочей для нейтрализации задержанных в организме кислот.

Другие нарушения метаболизма связаны с гипоксией, недостаточностью функции печени и гормональными расстройствами, которые обус­ловлены понижением катаболизма в почках гор­монов полипептидной природы (глюкагон, ин­сулин, СТГ, пролактин, вазопрессин, гормоны гипоталамуса); содержание их в крови повыша­ется. Снижается использование глюкозы тканя­ми. Замедлен метаболизм триглицеридов. Раз­вивается гиперлипидемия. Усилен катаболизм белков. Развитие гипоксии связано с анемией и сердечно-сосудистыми расстройствами.

18.12. УРЕМИЯ

Уремия (мочекровие, от греч. uron - моча и haima - кровь) - клинический синдром прогрес­сирующей почечной недостаточности, характе­ризующийся разнообразными нарушениями ме­таболизма и функций многих органов.

Уремия может развиться на второй и третьей стадиях ОПН и закономерно возникает на тер­минальной стадии ХПН.

18.12.1. Клинические проявления уремии

Наиболее ранними являются неспецифичес­кие общие симптомы - слабость, быстрая утом­ляемость, бессонница.

Далее появляются симптомы нарушения фун­кций и структуры различных органов:

- органов пищеварения (анорексия, тошнота, рвота, диарея, глоссит, стоматит, колит, гастро-дуоденит, гепатит, изъязвления слизистой, что в значительной степени связано с экскрецией через нее азотистых шлаков);

- сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, арит­мия, перикардит, остановка сердца);

- органов дыхания (одышка, кашель, отек легких, дыхание Куссмауля);

- системы крови (анемия, лейкоцитоз, тром-боцитопатия);

- системы гемостаза (кровоизлияния в кожу, маточные, из слизистой пищеварительного трак­та, носовые);

- центральной и периферической нервной си­стемы (головная боль, ослабление памяти, спу­танное сознание, психическая депрессия, кома, судороги, тремор, мышечные подергивания, зуд, полиневриты);

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

- иммунной системы (угнетение гуморально­го и клеточного иммунитета, понижение устой­чивости к инфекции);

- кожи - обнаруживается желтоватая окрас­ка, налет на ней мочевины, расчесы, петехиаль-ная сыпь;

- остеопороз, остеомаляция.

18.12.2. Патогенез уремии

В механизме развития наблюдаемых при уре­мии нарушений большое значение имеют рас­стройства метаболизма, отравление эндогенны­ми токсинами, гормональные расстройства.

К метаболическим сдвигам, которые играют роль в развитии синдрома уремии, относятся: гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипермагни-емия, гипо- или гипернатриемия, гипокальцие-мия, гипергидратация, ацидоз и др.

Гиперкалиемия вызывает снижение потенци­ала покоя, приближает его к потенциалу дей­ствия, что сопровождается вначале повышени­ем возбудимости нервных и мышечных клеток (это может быть причиной мышечных подерги­ваний, судорог), а затем, когда потенциалы по­коя и действия сравняются, возбудимость утра­чивается и может произойти паралич мышц, остановка сердца. В развитии неврологических расстройств, кроме того, играют роль гипермаг-ниемия, гипернатриемия, гипокальциемия, аци­доз. Гиперфосфатемия, гипермагниемия и гипо­кальциемия способствуют развитию остеопоро-за, фиброзной остеодистрофии и остеомаляции.

Гипернатриемия в сочетании с гипергидрата­цией является основной причиной развития ар­териальной гипертензии, сердечной недостаточ­ности и отеков, в том числе отека мозга и лег­ких.

В развитии сердечной недостаточности игра­ют роль и другие электролитные расстройства, гиперпаратиреоз и анемия. Метаболический аци­доз, к которому может присоединиться газовый при отеке легких, обусловливает появление ды­хания Куссмауля, оказывает влияние на актив­ность различных ферментов и сосудистый тонус.

В развитии уремии общепризнанной являет­ся роль эндогенных токсинов. Первоначально к ним относили продукты азотистого обмена, од­нако в экспериментах на животных была уста­новлена очень слабая токсичность мочевины. Креатинин также мало токсичен, но поврежда­ющее действие могут оказать продукты его рас­пада, такие как саркозин, метиламин, N-метил-

гидантоин. Главный токсический эффект связы­вают с накоплением в крови фенолов и «сред­них молекул» (олигопептиды с м.м. от 300 до 5000 Д). Предполагается, что одни из них явля­ются продуктами внутриклеточной деградации белков, другие образуются из белков пищи под действием кишечной микрофлоры. При введе­нии животным они вызывают ряд изменений, подобных наблюдаемым при уремии (замедле­ние проведения нервных импульсов, понижение активности ряда ферментов, состояние иммуно-депрессии). В настоящее время роль универсаль­ного уремического токсина отводится паратгор-мону, с гиперпродукцией которого под действи­ем гипокальциемии и гиперфосфатемии связы­вают нарушение функции сердца, развитие ос­теодистрофии, полиневропатии, анемии, гипер-триглицеридемии и др. Токсическое действие приписывается также производным пиридина, полиаминам, маннитолу и сорбитолу. Токсичес­кое действие оказывает алюминий, поступающий в организм с водой (в особенности при гемодиа­лизе) и пищей.

В развитии уремического синдрома играют роль гормональные нарушения, обусловленные почечной недостаточностью, в связи с которой происходит задержка в организме гормона рос­та, глюкагона, инсулина, пролактина и др. След­ствием этих гормональных сдвигов являются расстройства углеводного и жирового обмена, развитие аменореи и импотенции. Недостаточ­ное образование в почках эритропоэтина сопро­вождается развитием анемии, а понижение син­теза в проксимальных канальцах кальцитриола играет главную роль в развитии гипокальцие­мии со всеми вытекающими из этого последстви­ями. В механизме развития комы, которой за­вершается уремический синдром, наряду с на­рушениями обмена электролитов, гипергидрата­цией и ацидозом, играют роль гипоксия, возни­кающая в связи с анемией, сердечной недоста­точностью и нарушением газообмена в легких, а также интоксикация центральной нервной сис­темы эндогенными токсинами. Нередко причи­ной летального исхода является присоединение инфекции, например пневмонии. Этому способ­ствует снижение активности иммунной системы (ослабление реакции лимфоцитов на антигенное воздействие, снижение хемотаксиса лейкоцитов и др.). Возможна смерть от остановки сердца под действием гиперкалиемии и гипермагниемии. Развитие различных проявлений уремии зна-

чительно замедляется при длительном лечении гемодиализом, который позволяет снизить азо­темию, нарушения электролитного баланса и очи­стить кровь от эндогенных токсинов. Радикаль­ным методом лечения является пересадка донор­ской почки.

Дата добавления: 2015-07-08