Место воспаления в патогенезе ХОБЛ

Клиника ХОБЛ.

Жалобы

Основными проявлениями ХОБЛ являются жалобы пациента на кашель с выделением мокроты и одышку. Важный для диагностики признак - последовательность развития основных симптомов. Кашель является обычно первым признаком ХОБЛ. Появлению кашля чаще всего предшествует длительный стаж курения. Для уточнения интенсивности табакокурения используется индекс курильщика (ИК).

Формулы расчета ИК:

1) ИК (пачек /лет): количество выкуриваемых сигарет (пачек) в день х стаж курения (годы)

ИК больше 10 пачек-лет является достоверным фактором риска ХОБЛ.

2) ИК: количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, х на число месяцев в году, в течение которого человек курит. ИК больше 120 - злостный курильщик.

Кашель, вначале интермиттирующего, затем постоянного характера, сопровождается выделением мокроты до 50-100 мл в сутки. В холодное время года повторяются эпизоды респираторных инфекций с усилением кашля и увеличением количества мокроты. Хронический кашель и выделение мокроты могут предшествовать одышке на протяжении многих лет. Присоединение одышки отражает развитие основного механизма ХОБЛ - ограничения скорости воздушного потока. Одышка вначале появляется при значительной физической нагрузке и в период обострения заболевания, имеет прогрессирующий характер и постепенно становится постоянной, ограничивает повседневную жизненную активность пациента, что часто является причиной первого обращения к врачу. Больной описывает одышку как ощущение усилий для дыхания, стеснения и тяжести в груди, удушья, нехватки воздуха. При тяжелой ХОБЛ имеется свистящее дыхание. Характерна изменчивость симптомов «день на день не приходится». При тяжелом течении ХОБЛ появляются дополнительные признаки: усталость, потеря массы тела; кашлевые обмороки (синкопе), возникающие вследствие нарастания внутригрудного давления при кашле; переломы ребер при сильных кашлевых усилиях. симптомы депрессии. пароксизмы ночной одышки; неврологические симптомы: нарушение сна, головные боли, снижение памяти, нарушения поведения памяти, нарушения поведения.

Клинические признаки, позволяющие заподозрить ХОБЛ, не являются диагностическими, однако, сочетание нескольких из них увеличивают вероятность диагноза ХОБЛ.

Возможно выявить признаки синдрома обструктивного ночного апноэ- этосочетание бронхиальной обструкции и апноэ - OVERLAP SYNDROM. Характерны жалобы на частое просыпание, дневную сонливость. OVERLAP SYNDROM сопровождается выраженным нарушением газообмена, хронической гиперкапнией преимущественно в ночное время со снижением сатурации кислорода, увеличением холинергического тонуса, увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений.

При анализе истории болезни больного А,

мы можем отметить признаки, характерные для бронхита: кашель и выделение мокроты. Постоянный кашель является защитным механизмом, обеспечивающим эвакуацию увеличившегося вследствие воспаления количества бронхиального секрета повышенной вязкости, удаление которого нарушено из-за нарушения мукоцилиарного транспорта. Однако, более важным симптомом, который заставил пациента обратиться к врачу, является одышка, преимущественно экспираторного характера, значительно ограничившая физическую активность и профессиональную деятельность больного, что не характерно для хронического бронхита. Одышка экспираторного характера отражает основной признак ХОБЛ – ограничение скорости воздушного потока. При этом ее постоянство и прогрессирующий характер позволяет предполагать, что преобладают необратимые механизмы обструкции. Усиление симптомов на фоне обострения воспалительного процесса происходит за счет усиления обратимых механизмов обструкции бронхов, устраняющихся после лечения: спазм гладкой мускулатуры бронхов - приемом бронхолитиков, воспаление - приемом антибиотиков. Нарастание одышки при физическом напряжении происходит вследствие динамической гиперинфляции. На основании сочетания всех имеющихся симптомов мы можем заподозрить у больного ХОБЛ.

Данные анамнеза

При анализе истории болезни пациента с установленным или предполагаемым диагнозом ХОБЛ следует оценить следующие факторы:

· воздействие факторов риска;

· наличие в анамнезе заболеваний: БА, респираторных инфекций в детстве, синуситов и полипов носа, других заболеваний органов дыхания;

· семейный анамнез ХОБЛ или другого хронического заболевания легких;

· характер (последовательность) развития симптомов;

· анамнестические указания на предыдущие обострения или госпитализации по поводу заболеваний органов дыхания;

· наличие сопутствующих заболеваний, которые могут ограничивать физическую активность больного, что важно для дифференциального диагноза (заболевания сердца, остеопороз, и пр.);

· влияние болезни на жизнь пациента (ограничение физической активности, пропуски работы, экономический ущерб, влияние на благополучие и сексуальную активность, депрессии и пр.);

· возможности социальной и семейной поддержки пациента;

· возможности уменьшения воздействия факторов риска (отказ от курения).

заболеваний легких Проявлениями легочного сердца и сардечной недостаточности отеки нижних конечностей как проявления;

Из анамнеза болезни пациента А,

следует, что он является «злостным курильщиком»,курит по 1,5-2 пачки сигарет в сутки более 40 лет. (индекс курильщика составляет 240). Имеет место постепенное и последовательное нарастание симптомов заболевания:появление кашля после продолжительного стажа табакокурения и присоединение одышки, в связи с чем пациент не смог продолжать профессиональную деятельность, связанную с физической нагрузкой. Неоднократное ухудшение состояния было связано с проявлениями воспалительного процесса (усиление кашля, появление гнойной мокроты и повышение температуры тела). Таким образом, совокупность имеющихся жалоб и данных анамнеза (кашель, одышка,наличие фактора риска), а также прогрессирующее течение заболевания, позволяют заподозрить ХОБЛ у данного пациента.

· Данные объективного обследования

О смотр:

В тяжелых случаях ХОБЛ выявляются признаки гиперинфляции и эмфиземы легких, экспираторной одышки и системные проявления, характерные для ХОБЛ:

· бочкообразная грудная клетка, горизонтальный ход ребер, втяжение нижних ребер при вдохе за счет уплощения диафрагмы (признак Гувера);

· выдох через сомкнутые губы; тахипноэ и относительно поверхностное дыхание;

· участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; парадоксальное дыхание в случае крайнего утомления и слабости дыхательных мышц (во время вдоха живот втягивается вовнутрь, а грудная клетка движется кнаружи);

· сердечно-сосудистые симптомы: аритмии, ортопноэ, отеки, пароксизмы ночной одышки;

· крупноразмашистый тремор (при гиперкапнии).

Физическое обследование:

· при пальпации грудная клетка ригидна, голосовое дрожание ослаблено;

· при перкуссии легких определяется коробочный звук, опущение нижнего края легких, уменьшение сердечной тупости;

· при аускультации легких определяется ослабленноевезикулярное дыхание вследствие эмфиземы, могут выслушиваться распространенные инспираторные и экспираторные сухие хрипы, как проявление бронхиальной обструкции, ослабление сердечных тонов.

Фенотипы ХОБЛ

При тяжелом и крайне тяжелом течении выявляются:

Фенотип «розовый пыхтельщик» - эмфизематозный тип,

Фенотип «синий отечник» - бронхитический тип,

Фенотип чаще имеется смешанный тип –эмфизематозно-бронхитический.

v Смешанный фенотип ХОБЛ и БА

У ряда пациентов, которые являются курильщиками, имеются признаки характерные как для БА, так и для ХОБЛ. Диагностика и лечение в таких случаях отличаются от подходов, используемых при изолированной БА и ХОБЛ. Для смешанного фенотипа ХОБЛ - БА харатерны более низкие показатели качества жизни, более высокий риск обострений. Согласительный документ, принятый Испанским обществом пульмонологов и торакальных хирургов (2011 г.) выделил диагностические критерии смешанного фенотипа ХОБЛ-БА. Основные критерии: явно положительный результат на бронхорасширяющее средство (увеличение ОФВ1> 15% и > 400 мл от исходных значений, эозинофилия мокроты, БА в анамнезе (в возрасте до 40 лет). Второстепенные критерии: высокий уровень общего IgE, атопия в анамнезе, > 2-х случаев положительного результата оценки реакции на бронхорасширяющее средство (увеличение ОФВ1 >12% и > 200 мл по сравнению с исходным значением). Для подтверждения диагноза требуется наличие 2 основных или 1 основного и 2 второстепенных критериев.

Прогноз при ХЛБЛ определяют 2 показателя – частота обострений и активность хронического воспаления. Прогностически неблагоприятным является Фенотип «ХОБЛ с частыми рецидивами».

---

Дата добавления: 2015-07-07