Лекарственная терапия ХОБЛ

Основные группы препаратов, применяемых при лечении ХОБЛ:

· бронхолитики

· глюкокортикостероиды

· вакцины

· муколитики

Лекарственные формы и дозы препаратов, применяемых при ХОБЛ
Препарат	Ингалятор, мкг	Раствор для небулайзера, мг/мл	Для приема внутрь	Ампулы для инъекций, мг	Длитель ность действия, ч
Бета2-агонисты
Короткодействующие
Фенотерол	100–200 (ДАИ)		0,05% (сироп)		4–6
Левалбутерол	45–90 (ДАИ)	0,21; 0,42			6–8
Сальбутамол (альбутерол)	100, 200 (ДАИ и ПИ)		5 мг (таблетки) 0,024% (сироп)	0,1; 0,5	4–6
Тербуталин	400, 500 (ПИ)		2,5; 5 мг (таблетки)		4–6
Длительнодействующие
Формотерол	4,5–12 (ДАИ и ПИ)	0,01**
Арформотерол		0,0075
Индакатерол	75–300 (ПИ)
Салметерол	25–50 (ДАИ и ПИ)
Тулобутерол			2 мг (трансдермально)
Антихолинергические препараты
Короткодействующие
Ипратропия бромид	20, 40 (ДАИ)	0,25–0,5			6–8
Окситропия бромид	100 (ДАИ)	1,5			7–9
Длительнодействующие
Тиотропий	18 (ПИ), 5 (SMI)
Комбинация короткодействующих бета2-агонистов и антихолинергических препаратов в одном ингаляторе
Фенотерол/ипратропий	200/80 (ДАИ)	1,25/0,5			6–8
Сальбутамол/ипратропий	75/15 (ДАИ)	0,75/0,5			6–8
Метилксантины
Аминофиллин			200–600 мг (таблетки)		Варьирует, до 24
Теофиллин (медленного высвобождения)			100–600 мг (таблетки)		Варьирует, до 24
Ингаляционные ГКС
Беклометазон	50–400 (ДАИ и ПИ)	0,2–0,4
Будесонид	100, 200, 400 (ПИ)	0,20; 0,25; 0,5
Флутиказон	50–500 (ДАИ и ПИ)
Комбинация длительнодействующих 2-агонистов и ГКС в одном ингаляторе
Формотерол/будесонид	4,5/160 (ДАИ) 9/320 (ПИ)
Салметерол/флутиказон	50/100, 250, 500 (ПИ) 25/50, 125, 250 (ДАИ)
Системные ГКС
Преднизон			5–60 мг (таблетки)
Метилпреднизолон			4, 8, 16 мг (таблетки)
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4
Рофлумиласт			500 мкг (таблетки)
Обозначения: ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор; ПИ – порошковый ингалятор; SMI – smart mist inhaler (ингалятор, в котором с помощью новой технологии создается облако ультрамелкодисперсного аэрозоля частиц препарата, без пропеллента, перемещающегося в глубь дыхательных путей; устойчивого русского названия и сокращения пока нет. Формотерол – раствор для небулайзера, выпускается во флаконах, содержащих 20 мкг в 2 мл раствора.

Бронхолитические средства занимают ведущее место в комплексной терапии ХОБЛ. Они оказывают действие: симптоматическое - расширяют бронхи, патогенетическое - уменьшают выраженность гиперинфляции легких, снижают одышку, повышают физическую активность и качество жизни. В зависимости от тяжести ХОБЛ могут применяться «по требованию» или постоянно.

В лечении ХОБЛ применяются три основных класса бронхорасширяющих средств, первостепенное месть принадлежит антихолинергическим препаратам.

Классы бронхорасширяющих средств

· Антихолинергические препараты (АХП) короткого и длительного действия

· Бета-2 агонисты короткого и длительного

· Теофиллины длительного

· Комбинированные лекарственные препараты

Антихолинергические препараты (АХП)

Бронхорасширяющее действие основано на блокаде взаимодействия ацетилхолина с М-холинорецепторами и уменьшении вагусного бронхомоторного тонуса.

Применение АХП сопровождается:

· уменьшением воздушной ловушки;

· снижением выраженности легочной гиперинфляции;

· повышением инспираторной емкости легких;

· уменьшением одышки во время работы и

повышением физической работоспособности;

· повышением качества сна, улучшением показателей ночной оксигенации;

· снижением вероятности развития сердечных аритмий;

· замедление прогрессирования легочной гипертензии и эритроцитоза.

Бета2-агонисты

Фармакологические эффекты основаны на стимуляции бета2-адрененергичских рецепторов и характеризуются:

· бронходилатацией;

· улучшением мукоцилиарного транспорта;

· улучшением систолической функции миокарда;

· снижением сопротивления в сосудах большого и малого кругов кровообращения;

· повышением выносливости дыхательной мускулатуры;

· улучшением качества жизни (бета2-агонисты длительного действия).

Осложнения: тахикардия, тремор, гипоксемия, гипокалиемия, экстрасистолия,

изменения интервала QT (особенно при тяжелой ХОБЛ, осложненной сердечными аритмиями и гипоксемией). Бета 2-агонисты короткого действия могут назначаться на регулярной основе (например 2 вдоха 4 раза в сутки) или по потребности.

Теофиллины длительного действия(метилксантины)

Бронходилатирующий эффект теофиллинов уступает таковому В2-агонистов и АХП, Дополнительные фармакологические эффекты: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц - могут оказаться полезными у ряда больных. Метилксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни и недостаточной эффективности АХП и бета 2-агонистов. Применение пролонгированных форм теофиллина может быть показано при ночных проявлениях болезни. Комбинированная терапия бронхолитиками разных групп.

Преимущества комбинированной терапии: влияние препаратов на различные отделы бронхов (АХП преимущественно на проксимальные, бета 2- агонисты - на дистальные дыхательные пути); аддитивное действие препаратов (различные механизмы влияния на бронхомоторный тонус); различная продолжительность действия (более быстрое начало у бета 2-агонистов, более пролонгированное у АХП); меньшее число побочных эффектов (применение меньших доз при комбинированной чем при монотерапии). Эффективные комбинации: АХП (короткого или длительного действия) + прологированные бета2-агонисты. Возможные комбинации: бета2-агонисты + теофиллины; ипратропий и теофиллины.

Глюкокортикостероиды при ХОБЛ

Влияние ГКС на легочное и системное воспаление при ХОБЛ неоднозначно, и их роль в терапии ХОБЛ ограничена и сводится к применению по специальным показаниям.

Ингаляционные глюкокортикостероиды

Плановое лечение ингаляционными ГКС оказывает положительное влияние на симптоматику заболевания, функцию легких, качество жизни и уменьшает частоту обострений у пациентов с ХОБЛ при ОФВ1 <60% от должного. Отмена лечения ингаляционными ГКС у некоторых пациентов может приводить к обострениям. Плановая терапия ингаляционными ГКС не оказывает влияния на постепенное снижение ОФВ1 и не снижает общую смертность пациентов с ХОБЛ. Побочные эффекты применения ингаляционных ГКС связаны с более частым развитием оральных кандидозов, осиплости голоса и появлением синяков на коже.

Лечение ингаляционными ГКС повышает риск развития пневмонии.

Таблетированные ГКС.

Таблетированные ГКС оказывают системное действие.У системных ГКС есть рядпобочных эффектов, негативно влияющих на функцию легких при ХОБЛ. Важным побочным эффектом длительного лечения системными ГКС является стероидная миопатия которая приводит к мышечной слабости, снижению функциональной способности больных и дыхательной недостаточности у больных с развернутой клинической картиной ХОБЛ.

Комбинированная терапия длительно действующими В2 -агонистами и ИГКС (серетид, симбикорт) может быть рекомендована для регулярного лечения больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения со значением ОФВ, < 50% от должных величин и повторными (2 раза в год и более) обострениями в анамнезе, у которых выраженные симптомы заболевания сохраняются, несмотря на регулярную терапию бронхолитиками. Применение системных ГКС показано при обострении ХОБЛ средней и тяжелой степени.Комбинация ингаляционного ГКС с длительнодействующим β2_агонистом более эффективна, чем отдельные компоненты, в отношении улучшения легочной функции, снижения частоты обострений и улучшения состояния здоровья пациентов с ХОБЛ.

Ингибитор фосфодиэстеразы 4 (ФДЭ4) в лечении ХОБЛ.

ФДЭ 4 типа - энзим, регулирующий метаболизм цАМФ в провоспалительных и иммунных клетках, а также катализирующий переход цАМФ в его неактивную фазу - АМФ. Ингибиторы ФДЭ 4 тормозят разрушение цАМФ и способствуют поддержанию высоких внутриклеточных уровней цАМФ, что снижает провоспалительные функции этих клеток. Высокое содержание ФДЭ 4 в провоспалительных и структурных клетках обусловливает эффективность ингибиторов при ХОБЛ, как заболевании воспалительной природы.

Ингибитор	Подавление ФДЭ-4(ингибирующая на 50% концентрация/нмоль/л)	Доза для лечения ХОБЛ
Рофлумиласт	0,8	0,5мг 1 раз в сутки
Циломиласт		15 мг 2 раза в сутки
Ролипрам
Теофиллин	> 10000	100-600 мг 1 раз в сутки

Ингибитор фосфодиэстеразы4 рофлумиласт может использоваться у больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью ХОБЛ и частыми обострениями, не поддающимися лечению длительнодействующими бронхолитиками.

Другое лекарственное лечение

Вакцины.

Противогриппозная вакцинация способна уменьшить возникновение серьезных заболеваний (например, инфекции верхних дыхательных путей, требующей госпитализации и снизить смертность у больных ХОБЛ. Для применения рекомендуются вакцины, содержащие убитые или живые инактивированные вирусы, поскольку они более эффективны у пожилых пациентов с ХОБЛ.

Пневмококковая полисахаридная вакцина рекомендуется к использованию у больных ХОБЛ начиная с 65 лет и старше, а также у более молодых пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как заболевания сердца. Показано, что эта вакцина снижает частоту внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ моложе 65 лет с ОФВ1 <40% от должного.

Альфа -_антитрипсинзамещающая терапия.

Молодые люди с тяжелым наследственным дефицитом альфа1- антитрипсина и установленной эмфиземой могут быть кандидатами для заместительной терапии альфа1- антитрипсином. Однако этот метод лечения очень дорог, недоступен в большинстве стран и не рекомендуется тем больным ХОБЛ, у которых заболевание не связано с рассматриваемой патологией.

Антибиотики.

Показано, что профилактическое, постоянное применение антибиотиков не приводит к снижению частоты обострений при ХОБЛ. В настоящее время нет доказательств полезности применения антибиотиков с другой целью, нежели лечение инфекционных обострений ХОБЛ и других бактериальных инфекций.

Муколитические (мукокинетические, мукорегляторные) и антиоксидантные средства (амброксол, эрдостеин, карбоцистеин, йодированный глицерол).

Хотя у некоторых больных с вязкой мокротой может наступать улучшение при использовании муколитиков, общий положительный терапевтический эффект, по_видимому, очень невелик; широкое применение этих препаратов в настоящее время не может быть рекомендовано. Препараты, такие как N_ацетилцистеин, могут обладать антиоксидантным эффектом, что привело к возникновению гипотезы об их эффективности в лечении пациентов с повторяющимися обострениями. У больных ХОБЛ, которых не лечили ингаляционными ГКС, терапия такими муколитиками, как карбоцистеин и N_ацетилцистеин, может уменьшить частоту обострений

Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы.

У больных ХОБЛ, было выявлено снижение тяжести и частоты обострений при применении иммунорегуляторов. Однако, нет наблюдений долгосрочного эффекта такого вида терапии.

Противокашлевые препараты.

Кашель, являясьбеспокоящим симптомом при ХОБЛ, имеет существенное защитное значение. Таким образом, постоянное применение противокашлевых препаратов при стабильной ХОБЛ не рекомендуется.

Вазодилататоры.

Легочная гипертензия при ХОБЛ связана с более плохим прогнозом. Однако, эффективность, средств, улучшающих легочную и сердечную гемодинамику, состояние эндотелия легочных сосудов при ХОБЛ в настоящее время не доказана. Более того, тмеется опасность ухудшения вентиляционно-перфузионного отношения и газообмена.

Наркотики (морфин)

У некоторых пациентов с тяжелыми формами ХОБЛ возможно применение таблетированных или парентеральных форм опиоидов для уменьшения тяжелой одышки. Однако, морфин, применяющийся для уменьшения одышки, может вызывать ряд серьезных побочных эффектов и его использование может быть успешным только чувствительных к этому методу лечения.

Нефармакологическое лечение ХОБЛ

Реабилитация.

Реабилитационная программа включает физическую тренировку, отказ от курения, консультацию по питанию и обучение. Главными целями легочной реабилитации являются уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и повышение физического и эмоционального участия в повседневной жизни. Легочная реабилитация позволяет увеличить максимальную физическую нагрузку, максимальное потребление кислорода и время выносливости по сравнению с исходными уровнями. Минимальная продолжительность эффективной реабилитации составляет 6 недель. Пациентам, которые не могут принимать участие в структурированных программах, можно рекомендовать заниматься самим (например, ежедневно ходить в течение 20 мин).

Физическая тренировка.

Физические тренировки по частоте варьируют от ежедневных до еженедельных, длительность занятия может составлять от 10 до 45 минут. Продолжительность тренировок зависит от возможностей и колеблется от 4 до 10 недель. Простой формой тренировки является дозированная ходьба с максимально возможной скоростью, которая прерывается при появлении симптомов и возобновляется после 20–ти минутного отдыха.Переносимость физической нагрузки может быть оценена при помощи как велоэргометра, так и тредмила при исследовании различных физиологических параметров, включая максимальное потребление кислорода, максимальную частоту сердечных сокращений и максимальную выполненную работу. Менее сложным является выполняемый больным самостоятельно тест с ходьбой на время (например, тест с 6 - минутной ходьбой).

Обучение.

Большинство легочных реабилитационных программ включают образовательный компонент. Темы, которые должны быть освещены в процессе обучения, включают отказ от курения, базовую информацию о ХОБЛ, общие подходы к терапии ХОБЛ и специальные

аспекты медицинской помощи, приемы самостоятельной минимизации одышки, рекомендации по обращению к специалистам.

Оценка и наблюдение.

При ХОБЛ необходимо наблюдение за пациентом. Ухудшение функции легких определяется с помощью спирометрии, которая проводится не реже 1 раза в год. Оценка симптомов с использованием теста CAT должна проводиться каждые 2-3 месяца. Оценка должна включать:

• детальное изучение анамнеза и физическое обследование;

• спирометрическое исследование перед и после применения бронхолитика;

• оценку физических возможностей больного;

• измерение уровня состояния здоровья и влияния одышки по результатам mMRC или CAT;

• оценку силы инспираторных и экспираторных мышц, а также силы нижней группы мышц (например, квадрицепсов) у больных с потерей мышечной массы.

Питание больных ХОБЛ.

Нутритивный статус является важной детерминантой симптомов болезни, инвалидизации и прогноза при ХОБЛ; как избыточная, так и недостаточная масса тела может быть проблемой Примерно у 25% больных со степенью GOLD 2–4 (среднетяжелая–крайне тяжелая ХОБЛ) наблюдается уменьшение как индекса массы тела, так и тощей массы. Уменьшение индекса массы тела является независимым фактором риска смертности больных ХОБЛ. Повышенное поступление калорий должно сопровождаться физической нагрузкой, которая оказывает неспецифическое анаболическое действие.

Другие методы лечения

Кислородотерапия.

Больным с хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое, которая подтверждается при повторных измерениях РаО2 или SatО2, дважды в течение 3 недель, показано длительная кислородотерапия (ДКТ) >15 часов в день при потоке О2 1-2л/мин, у более тяжелых больных до 4-5-л//мин. Длительная кислородотерапия показана при значениях РаО2 <60 - 55 мм рт. ст., SatО2 < 88%, гиперкапнии, при наличии признаков ЛГ, застойной сердечной недостаточности, повышении гематокрита более 55%.

Побочные эффекты ДКТ: нарушение мукоцилиарного клиренса, снижение сердечного выброса, системная вазоконстрикция, снижение минутной вентиляции, задержка углекислоты, развитие фиброза легких.

Вентиляционная поддержка.

Неинвазивная вентиляция (НИВ) в настоящее время широко используется у пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ стабильного течения и обструктивным ночным апноэ. НИВ комбинируется с длительной кислородотерапией. Она позволяет увеличить выживаемость, но не оказывает влияния на качество жизни.

Хирургическое лечение

Операция уменьшения объема легкого (ОУОЛ) является операцией, при которой удаляется часть легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. К тому же ОУОЛ увеличивает эластическую тягу легких, таким образом повышая скорость выдыхаемого воздуха и уменьшая частоту осложнений. Применение данного метода более эффективно, чем медика_ ментозная терапия у пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки до лечения.

Трансплантация легких может улучшать качество жизни и функциональные возможности. Показанием для трансплантации легких является ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения при не поддающихся коррекции нарушениях газообмена и выраженных симптомах. Основными осложнениями трансплантации легких у больных ХОБЛ помимо послеоперационной летальности являются острое отторжение трансплантата, облитерирую щий бронхиолит, цитомегаловирусная инфекция, другие оппортунистические грибковые (Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Pneumocystis) или бактериальные (Pseudomonas, Staphylococcus species) инфекции и лимфопролиферативные заболевания.

Буллэктомия является самой старой хирургической процедурой по поводу буллезной эмфиземы. Удаление большой буллы, которая не принимает участия в газообмене, приводит к расправлению окружающей легочной паренхимы. Легочная гипертензия, гиперкапния и тяжелая эмфизема не являются абсолютными противопоказаниями для буллэктомии.

Дата добавления: 2015-07-07