Начальная тактика лекарственной терапии ХОБЛ

Группа пациентов	Терапия первой линии	Терапия второй линии	Альтернатива
A	Короткодействующий антихолинергический препарат или короткодейстаующие бета2-агонист по потребности	Длительнодействующий антихолинергический препарат или длительнодейстаующие бета2-агонист или коротко-действующий антихолинергический и короткодействующий бета2-агонист.	Теофиллин
B	Длительнодействующие антихолинергический препарат или длительно- дейстаующий бета2-агонист	Длительнодействующий антихолинергический препарат и длительно- действующие бета2-агонист.	Короткодействующий бета2-агонист и/ или короткодействующие антихолинергический Теофиллин
C	ИГКС + длительнодействующие бета2-агонист или длительнодействующий антихолинергический препарат	Длительнодействующий антихолинергический препарат и длительно- действующий бета2-агонист.	Ингибитор фосфодиэстеразы 4 Короткодействующий бета2-агонист и/ или короткодействующий антихолинергический препарт Теофиллин
D	ИГКС + лительнодействующий бета2-агонист или длительнодействующий антихолинергический препарат.	ИГКС и длительноействующий антихолинергический препарат или ИГКС + длительнодействующий бета2-агонист и длительноействующий антихолинергический препарат или ИГКС + длительно -действующие бета2-агонист и ингибитор фосфодиэстеразы 4 или длительнодействующий антихолинергический препарат и длительно- действующие бета2-агонист или длительнодействующий антихолинергический препарат и ингибитор фосфодиэстеразы 4.	3.Карбоцистеин и/ или короткодействующий антихолинергический препарат Теофиллин

Пациенту А,

относящемуся к категории рискаD, в фазу стабильного течения заболевания необходимо назначить один из из вариантов терапии, например: ИГКС + длительнодействующий бета2-агонист и длительноействующий антихолинергический препарат, по «требованию» - беродуал. Каждые 2-3 месяца необходимо проводить оценку симптомов (САТ) и проводить при необходимости коррекцию терапии. Лечение сердечной недостаточности должно проводиться по схеме лечения сердечной недостаточности, с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний. Нефармаклогическое лечение должно включать длительную кислородотерапию в домашних условиях, легочную реабилитацию, включающую отказ от курения, физические тренировки, сбалансированное питание для улучшения нутритивного статуса.

Лечение обострений ХОБЛ

Обострение ХОБЛ – это острое состояние, характеризующееся таким ухудшением респираторных симптомов у пациента, которое выходит за рамки ежедневных обычных колебаний и приводит к изменению применяемой терапии.

Факторы риска обострения:

· бронхолегочная инфекция

· повышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов

· неадекватная физическая нагрузка

Возникновение и тяжесть обострений у больных ХОБЛ оценивается по нарастанию симптомов: кашля, продукции мокроты, одышки, увеличения потребности в бронхолитиках и необходимости приема антибиотиков и глюкокортикостероидов. Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются вирусные и бактериальные респираторные инфекции. К состояниям, которые могут симулировать обострение ХОБЛ или утяжелять его, относятся: пневмония, ТЭЛА, застойная сердечная недостаточность, пневмоторакс, плевральный выпот.

Оценка обострений ХОБЛ.

Признаки тяжести:

· использование вспомогательных дыхательных мышц;

· парадоксальные движения грудной клетки;

· усугубление или появление центрального цианоза;

· развитие периферических отеков;

· гемодинамическая нестабильность;

· ухудшение психического состояния.

Стандарт лабораторного контроля и инструментального мониторинга при обострении ХОБЛ
Исследования	Изменения показателей при обострении
Общий анализ крови	Нейтрофильный лейкоциоз, токсическая зернистость нейтрофилов, эритроцитоз, повышение гематокрита
Общий белок крови, электролиты	Гипопротеинемия, гипонатриемия, гипокалиемия)
Рентгенограяфия органов грудной	Расширение и неструктурность корней легких, перибронхиальная инфильтрация, гиперинфляция
Исследование мокроты: цитологическое, микробиологическое	Число лейкоцитов в мокроте более 25 –признак бактериального воспаления, идентификация бактериального возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам
ЭКГ	Признаки перегрузки правых отделов сердца
Спирометрия	Снижение ОФВ1<1л.
Пульсоксиметрия	SatО2< 92% коррелирует с РаО2 <60 мм РТ.ст.
пикфлоуметрия	Снижение ПСВ <100л/мин говорит о тяжелом обострении
Газы крови и КЩС при тяжелом обострении в стационаре	PaO2<60 мм РТ.ст., PaCO2 >70мм РТ.ст., <7,3pH свидетельствует о тяжелом обострении

Цель лечения обострения - купирование симптомов обострения и предотвращение обострений в будущем. Лечение пациентов может осуществляться амбулаторно (до 80%) и в стационаре в случае тяжелого обострения

Показания к госпитализации для обследования или лечения обострений:

· значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое;

· тяжелые формы ХОБЛ;

· возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза, периферических отеков);

· невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными средствами;

· серьезные сопутствующие заболевания (например, сердечная недостаточность или недавно развившиеся аритмии);

· частые обострения;

· пожилой возраст;

· недостаточная помощь дома.

.

Лечение тяжелых обострений в стационаре.

Тактика при обострении ХОБЛ

Оценить тяжесть симптомов, газы крови, рентгенограмму грудной клетки; назначить дополнительную кислородотерапию и периодически измерять газы артериальной крови;

• бронхолитики: увеличить дозы и/или частоту приема короткодействующих бронхолитиков, комбинировать короткодействующие β2"агонисты и антихолинергические препараты, использовать спейсеры или компрессорные небулайзеры; внутривенное введение метилксантинов (при необходимости);
• ГКС: добавить пероральные или внутривенные;
• антибиотики: при признаках бактериальной инфекции рассмотреть возможность перорального или внутривенного введения;
• кислородотерапия: рассмотреть возможность неинвазивной вентиляции легких: (при тяжелом обострении - ингаляции кислорода не менее 18 час/сут, НВЛ, ИВЛ);
• мониторировать: в течение всего периода терапии баланс жидкости и питательных веществ, состояние пациента;
• гепарин или низкомолекулярного гепарины: рассматривать возможность подкожного введения
• выявлять и лечить сочетанные состояния (например, сердечную недостаточность, аритмии.

Лекарственная терапия

Для лечения обострений ХОБЛ используются основные классы препаратов: бронхолитики, глюкокортикостероиды и антибиотики. Объем терапии зависит от тяжести обострения.

Короткодействующие бронхолитики. При обострении требуется увеличение кратности приема короткодействующих бронхолитиков, комбинация бета2-агонистов и антихолинергических препаратов, вводимых с помощью спейсера или небулайзера. Метилксантины рассматриваются как препараты второй линии и используются в отдельных случаях при неэффективности короткодействующих бронхолитиков. Глюкокортикостероиды при пероральном приеме уменьшают тяжесть симптомов обострения, применяются в дозе 30-40 мг в сутки в течение 10-14 дней. Альтернативой таблетированным ГКС может быть ИГКС будесонид в форме небулизированного раствора. Антибиотики назначаются больным с обострением ХОБЛ, у которых имеются три главных симптома – усиление одышки, увеличение количества и гнойного характера мокроты. В качестве эмпирической терапии назначаются защищенные пенициллины, макролиды, тетрациклины. У больных с тяжелой степенью ХОБЛ, частыми обострениями, проводится бактериологическое исследование мокроты и других материалов, полученных из легких. В течение всего периода терапии необходимо контролировать баланс жидкости и питательных веществ. рекомендуется подкожное введения гепарина или низкомолекулярного гепарина

Респираторная поддержка

Кислородотерапия осуществляется для коррекции гипоксемии с целевым уровнем сатурации 88-92%. Некоторые пациенты нуждаются в госпитализации в ОРИТ и применении вентиляционной поддержки методом неинвазивной либо искусственной вентиляции легких. Критериями выписки из стационара являются способность больного самостоятельно принимать длительнодействющие бронхолитики в комбинации с ИГКС или без них; при потребности в приеме короткодействующих бронхолитиков не чаще, чем через каждые 4 часа; способность больного самостоятельно передвигаться, принимать пищу, спать без частых пробуждений; возможность дальнейшего медицинского наблюдения за больным.

У пациента А диагностировано обострение ХОБЛ тяжелой степени признаками которого являются: тяжелая одышка с отсутствием ответа на терапию короткодействующими бронхолитиками, гипоксемия с Sat О2 90%, признаки застойной сердечной недостаточности. Эти симптомы являются показанием для госпитализации в ОРИТ. Больной нуждается в проведении оксигенотерапии и вентиляционной неинвазивной поддержки. Для купирования обострения необходимо назначить антибиотики (амоксициллин - клавуланат, или макролиды в/в, или цефалоспорины III поколения, или фторхинолоы в/в). Необходимо усилить терапию бронхолитиками: небулизированный раствор беродуала 2-4 раза в сутки. Показано назначение ИГКС (будесонид через небулайзер) и короткий курс системных ГКС (преднизолон 30 мг в сутки). Для улучшения микроциркуляции и реологии крови показано назначение гепарина; сердечная недостаточность является показанием для назначения диуретиков. В фазу стабильного течения заболевания пациенту А, относящемуся к категории риска D, необходимо назначить один из из вариантов терапии, например: ИГКС + длительнодействующий бета2-агонист и длительноействующий антихолинергический препарат, по «требованию» - беродуал. Каждые 2-3 месяца необходимо проводить оценку симптомов (САТ) и проводить при необходимости коррекцию терапии. Лечение сердечной недостаточности должно проводиться по схеме лечения сердечной недостаточности, с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний. Нефармаклогическое лечение должно включать длительную кислородотерапию в домашних условиях, легочную реабилитацию, включающую отказ от курения, физические тренировки, сбалансированное питание для улучшения нутритивного статуса.

Ø Прогноз и профилактика ХОБЛ.

Профилактика ХОБЛ состоит в устранении факторов риска, прежде всего табакокурения, лечении хронического бронхита, санации дыхательных путей, профилактики гриппа и ОРВИ. При наличии наследственно-обусловленных факторов риска – определение альфа-1антитрипсина, генетическое консультирование.

Профилактика обострений ХОБЛ

Обострения ХОБЛ часто могут быть предотвращены. Основные мероприятия, направленные на уменьшение обострений и числа госпитализаций: отказ от курения, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, обучение пациента технике выполнения ингаляций, амбулаторная легочная реабилитация.

Наблюдение за больными и течением заболевания

Порядок наблюдения весьма важно при ХОБЛ. Легочная функция со временем ухудшается, даже при наилучшем уходе (достижении наилучшего ухода). Симптомы и объективные показатели респираторного потока должны мониторироваться при назначении терапии и при развитии осложнений. Особенно важно при последующих визитах выяснение симптомов - выявление новых или прогрессирование имеющихся и физическое обследование больного.

Мониторинг прогрессирования заболевания и развития осложнений включает:

· измерения легочной функции;

· уменьшение легочной функции не реже 1 раза в год позволяет выявить пациентов с быстрым ухудшением;

· оценка симптомов, тест САТ может использоваться каждые 2-3 месяца, и может дать более ценную информацию о состоянии больного, чем данные спирометрии;

· необходимо сравнивать выраженность симптомов с их проявлениями в предыдущий визит: включая кашель, выделение мокроты, затруднение дыхания, утомление, снижение активности, нарушение сна.

· оценка курения;

· оценка проводимого лечения;

· оценка случаев обострения;

· оценка коморбидных состояний.

Дата добавления: 2015-07-07