Предварительный диагноз

Высказать суждение о наличии ХОБЛ (предварительный диагноз) позволяют:

· характерные жалобы больного на хронический кашель, одышку;

· указание в анамнезе на воздействие факторов риска, прежде всего табакокурения;

· прогрессирующий характер заболевания;

· данные объективного обследования, выявляющие легочную гиперифляцию, бронхообструкцию, эмфизему.

Ø У нашего больного

при физическом обследовании выявляются признаки, характерные для значительного нарушения легочной функции и дыхательной недостаточности. Диффузный теплый цианоз предполагает наличие гипоксемии, тахипноэ до 30 в минуту и участие в дыхании вспомогательной мускулатуры -реакция в ответ на гипоксемию. Инспираторное втяжение нижних межреберных промежутков, положение грудной клетки в состоянии глубокого вдоха, при перкуссии звук коробочный, ослабленное везикулярное дыхание - признаки легочной гиперинфляции и эмфиземы. Экспираторные и инспираторные сухие хрипы во всех отделах легких -признаки бронхиальной обструкции за счет скопления вязкой мокроты, ремоделирования бронхов, эмфиземы легких, бронхоспазма. Таким образом, имеются признаки объективные признаки, характерные дляХОБЛ.Периферические отеки, холодный акроцианоз свидетельствют о наличии у больного застойной сердечной недостаточности, как проявления легочной сердца.

Для подтверждения диагноза ХОБЛ необходимы лабораторные и инструментальные исследования, часть из которых являются обязательными, часть - дополнительными методами, применяющимися по показаниям.

Обязательные исследования:

Лабораторные:

· исследование периферической крови: возможен эритроцитоз со сгущением крови и повышением гематокрита (более 47% у женщин, более 52% у мужчин) и повышение гемоглобина (более 16г/л у женщин и более 18 г/л у мужчин) как компенсаторная реакция на гипоксию;

· исследование мокроты: цитологическое и микробиологическое исследование мокроты имеет значение при инфекционном обострении ХОБЛ, при проведении дифференциального диагноза. Повышение содержания альвеолярных макрофагов характерно для более ранних стадий ХОБЛ. Наличие большого количества нейтрофильных лейкоцитов является признаком гноеродной бактериальной флоры и характеризует обострение воспалительного процесса. Эозинофилия мокроты и наличие кристаллов Шарко-Лейдена и спиралей Куршмана (дериваты распадающихся эозинофилов) являются признаком аллергического воспаления. Выделение микрофлоры и определение спектра антибиотикочувствительности необходимо у больных с тяжелой ХОБЛ при наличии обострения для подбора адекватной антибиотикотерапии.

· Исследование крови, подтверждающие наличие системного воспаления: СРП, серомукоид.

Инструментальные:

· спирометрия является основным методом измерения ограничения скорости воздушного потока. Спирометрическим критерием ограничения скорости воздушного потока считается постбронходилатационное снижение ОФВ1/ ФЖЕЛ<0,70 (определяется после ингаляции бронхолитика). Использование постбронходилатационного показателя обусловлено тем, что он является менее вариабельным и более воспроизводимым по сравнению с пребронходилатационным значением. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется, как минимум, 3 раза в течение 1 года, несмотря на проводимую терапию).

· рентгенография органов грудной полости. Для ХОБЛ характерно признаки гиперинфляции и эмфиземы легких: повышенная прозрачность легочных полей; уплощение диафрагмы; расширение ретростернального пространства; обеднение легочного рисунка на периферии и усиление в базальных отделах.

· пульсоксиметрия показана всем больным при ОФВ1< 35%.

· ЭКГ, ЭхоКГ являются обязательными исследованиями для диагностики ХЛС при тяжелой степени ХОБЛ и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

При необходимости проведения дифференциального диагноза, ранней диагностики ХОБЛ, МСЭ могут применяться дополнительные методы инструментального и лабораторного исследования:

Лабораторные:

· скрининг дефицита альфа1-антитрипсина показан при установлении диагноза ХОБЛ в возрасте менее 45 лет, при наличии эмфиземы нижних долей легких (панацинарной), а также при наличии наследственной предрасположенность показано определение сывороточной концентрации альфа1-антитрипсина, диагностическим является значение показателя менее 15-20% от нормы.

Инструментальные:

· компьтерная томография (КТ) органов грудной полости позволяет выявить ранние признаки легочной гиперинфляции, эмфиземы, необходима при проведении дифференциального диагноза с бронхоэктазами, опухолью легкого, интерстициальными заболеваниями легких.

· анализ газового состава артериальной крови необходим при снижении Sat О2< 92%., а также при выявлении эритроцитоза и увеличении гематокрита более 55%. В этих же случаях определяется рН, уровень, бикарбонатов. Возможные изменения: гипоксемия, гиперкапния, повышение уровня бикарбонатов.

· бодиплетизмография - определение легочных объемов и диффузионной способности легких. У больных ХОБЛ происходит повышение остаточного объема в легких и по мере снижения скорости воздушного потока развивается статическая гиперинфляция. Оценка диффузионной способности легких имеет значение про оценки одышки у больных ХОБЛ, проведении дифференциального диагноза с интерстициальными заболеваниями легких, оценке прогноза.

· полисомнография: и сследование фаз сна показано при подозрении на синдром длительного ночного апноэ.

Ø Диагностические критерии ХОБЛ

· одышка: прогрессирующая, увеличивается со временем, усиливается при физической нагрузке, персистирующая;

· хронический кашель: может появляться эпизодически, может быть непродуктивным;

· хроническое отхождение мокроты;

· затруднение дыхания;

· эмфизема легких, буллы, при КТ- гиперинфляция.

· утомление снижение работоспособности;

· обострения воспалительного процесса в дыхательных путях;

· воздействие факторов риска в анамнезе: курение табака, профессиональные пылевые поллютанты и химикаты, дым от сжигания биоорганического топлива в закрытых помещениях;

· семейный анамнез ХОБЛ.

При наличии только кашля и мокроты эти симптомы должны оцениваться как проявления бронхита курящего человека («курильщика»).

Ø У нашего пациента

данные спирографии подтверждают наличие ограничения скорости воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ= 0,60), имеется снижение показателей, отражающих бронхиальную обструкцию: ОФВ1 = 1,2 л, ФЖЕЛ=- 2,0 л.. При рентгенографии органов грудной клетки подтверждается наличие эмфиземы и хронического бронхита: легочные поля повышенной прозрачности, с участками участки буллезного вздутия, купола диафрагмы стоят ниже на 1 ребро по сравнению с нормой, легочный рисунок усилен, деформирован, корни уплотнены. По данным пульсоксиметрии Sat O2=90%, что предполагает снижение парциального давления кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт.ст. и является основанием для определения газового состава крови и КЩС. Следствием гипоксемии является вторичный эритроцитоз: увеличение эритроцитов до5,8х10.12, гемоглобина до 185г/л, гематокрита до НТ-62%. Об обострении ХОБЛ свидетельствует усиление симптомов заболевания и признаки системного воспаления: лейкоцитоз - 11,2х10.9 с палочкоядерным сдвигом до12%, увеличение СРБ до 30 мг/л. Данные ЭКГ и ЭхоКГвыявляют признаки гипертрофии и дилатации правого желудочка сердца (Rv1 + Sv5=12 мм.; Rv1=8 мм., КДРПЖ -28 мм, КСРПЖ -20 мм, ТПСПЖ -5,7 мм, КДРПП- 35,2 мм.) и легочную гипертензию (повышение систолического давления в легочной артерии до 42 мм рт.ст .), как проявления хронического легочного сердца. Выраженность симптомов сердечной недостаточности (периферические отеки. акроцианоз, значительная одышка, дилатация правого желудочка и правого предсердия) являются признаками декомпенсированного легочного сердца и сердечной недостаточности IIБ стадии. Нарушение функции печени и почек (АЛТ-83 u/л, АСТ- 64 u/л, креатинин крови-177мкмоль/л.) можно расценить как системные проявления ХОБЛ, развивающиеся в ответ на гипоксию, воспаление и нарушения гемодинамики

Ø Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ХОБЛ с заболеваниями, имеющими общие с ХОБЛ симптомы, часто представляет значительные трудности. Симптомы, характерные для ХОБЛ, такие как кашель, одышка, бронхиальная обструкция, системное воспаление, встречаются при других заболеваниях, прежде всего дыхательной, и сердечно-сосудистой систем.

Дифференциальный диагноз ХОБЛ и БА в ряде случаев представляет значительные трудности. Общим клиническим проявлением является бронхообструктивный синдром.

Основные критерии дифференциального диагноза ХОБЛ и БА

Признаки	ХОБЛ	БА
Возраст начала болезни	Как правило, старше 40 лет	Чаще детский и молодой, но может начинаться в среднем и пожилом возрасте
Курение в анамнезе	Частый фактор риска	Не является ведущим фактором риска
Внелегочные проявления аллергии	Не характерны	Характерны (аллергический ринит, атопический дерматит, крапивница, отек Квинке и пр.)
Основные симптомы (кашель и одышка)	Постоянны, имеют прогрессирующее течение	Непостоянны, проявляются приступообразно, связаны с действием причинных факторов (алларгенов) имеют сезенный характер, характерен эффект элиминации
Отягощенная наследственность по БА и аллергическим заболеваниям	Не характерна	Характерна
Характер бронхиальной обструкции	Бронхиальная обструкция необратима или обратима частично под влиянием лечения	Полность обратима под влиянием адекватного лечения
Суточная вариабельность бронхиальной обструкции	Менее 10%	Более 20%
Легочное сердце	Является осложнением при тяжелом течении ХОБЛ	Не характерно
Тип воспаления по данным цитологии содержимого бронхов	Преобладают нейтрофилы	Преобладают эозинофилы
Эффективность глюкокортикостероидов при лечении	Не оказывают существенного влияния на воспаление в дыхательных путях и ограничение скорости воздушного потока	Высокая эффективность при местном и системном воздействии

В особо трудных случаях, особенно у пациентов старшего возраста, следует предположить сочетание ХОБЛ и БА.

Дифференциальный диагноз ХОБЛ с другими заболеваниями

Заболевание	Основные критерии	ХОБЛ
Сердечная недостаточность	Анамнез сердечной патологии. Одышка преимущественно инспираторного характера, холодный акроцианоз. Кардиомегалия, снижение фракции выброса левого желудочка, нарушения сердечного ритма, признаки венозного застоя в легких и левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких). При физическом обследовании – застойные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. При спирометрии - вентиляции по рестриктивному типу.	Кашлевой анамнез, характерные факторы риска. Одышка преимущественно экспираторного характера, диффузный теплый цианоз. Признаки легочного сердца (гипертрофия и дилатация правых отделов) и правожелудочковой сердечной недостаточности (периферические отеки, гапатомегалия). При физическом обследовании признаки эмфиземы легких, рассеянные сухие хрипы, удлинение выдоха. При спирометрии – преобладание нарушения вентиляции по обструктивному типу.
Бронхоэктазы	Начало заболевания в детском и молодом возрасте, часто после повторных эпизодов легочной инфекции. Симптом Луи-Мари-Бамбергера (деформация пальце по типу «барабанных палочек» и «часовых стекол» вследствии хронической интоксикации. Большие объемы гнойной мокроты(более 100мл в сутки, откашливается «полным ртом». Частые эпизоды бактериальной инфекции, сопровождающиеся увеличением объема мокроты и выраженной интоксикацией. На КТ легких и при бронхографии выявляются бронхоэктазы различного типа, преимущественно мешотчатые.	Начало заболевания после продолжительного воздействия факторов риска (аэрополлютантов) в среднем и пожилом возрасте, «барабанные палочки» - не характерный симптом. Количество мокроты небольшое, кашель часто непродуктивный «гора рождает мышь». При эпизодах бактериальной инфекции характерно нарастание бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности. При рентгенологическом обследовании преобладают признаки гиперинфляции и эмфиземы легких, возможны единичные цилиндрические бронхоэктазы.
Туберкулез органов дыхания	Начинается в любом возрасте, положительный эпиданамнез по туберкулезу, характеризуется очаговыми и инфильтративными изменениями на рентгенограмме легких, плевритами, лимфоаденопатией бронхопульмональных лимфоузлов, верифицируется положительными данными микробиологического исследования мокроты, бронхиальных смывов, положительными тестами с туберкулином.	Эпиданамнез по туберкулезу отсутствует, не характерны очаговые и инфильтративные изменения в легких, поражения плевры и бронхорлегочных лимфоузлов, отсутствуют микобактерии туберкулеза, тесты с туберкулином отрицательны.
Рак легкого	Имеет общие с ХОБЛ факторы риска. Центральный рак проявляется упорным кашлем, рентгенологическими и физическими признаками прогрессирующего локального нарушения вентиляции легких (гиповентиляция, ателектаз), вовлечением региональных лимфоузлов, метастазированием. При бронхоскопии выявляется опухоль, подтверждающаяся при морфологическом исследовании биоптата.	ХОБЛ является заболеванием, предрасполагающим к раку легкого. Развитие рака на фоне ХОБЛ характеризуется изменением клинической картины: кашель становится постоянным, присоединяется кровохарканье, упорный болевой синдром, рентгенологические, бронхоскопические и морфологические признаки опухолевого роста.

Следует обращать внимание на сопутствующие заболевания, которые могут иметь место у пациентов с ХОБЛ, особенно при наличии одних и тех же факторов риска, особенно табакокурения. Риск развития сопутствующих заболеваний на фоне ХОБЛ возрастает вследствие нарушений газообмена, низкой физической активности и пр. К таким заболеваниям относится, прежде всего, ИБС и артериальная гипертензия. Нередко у больных ХОБЛ отмечается остеопороз, который особенно ассоциируется с эмфиземой легких, низкой массой тела. Тревожно-депрессивный синдром является одним из частых сопутствующих заболеваний при ХОБЛ. Оба заболевания ассоциируются с такими факторами, как молодой возраст, женский пол, курение, кашель, более низкое качество жизни, связанное со здоровьем.

У нашего больного А. нет клинических признаков заболеваний, характерных для БА, бронхоэктазий, туберкулеза, рака легкого.

Ø Классификация

Целями оценки ХОБЛ являются определение степени тяжести заболевания, определение его влияния на состояние здоровья пациента и определение риска будущих обострений (обострения заболевания, госпитализации или смерти).

Согласно новым международным рекомендациям COLD (Global Initiative for Chonic Obstructive Lung Disease-глобальная стратегия диагностики. Лечения и профилактики ХОБЛ, 2011), для оценки тяжести ХОБЛ предлагаетмя исплльзовать 3 критерия:

1-й- степень тяжести функциональных нарушения и темпы падения вентиляционных показателей. Этот критерий отражает агрессивность и темпы прогрессирования заболевания;

2-й – оценка риска неблагоприятного течения и исхода заболевания. термин «риск» отражает эту вероятность. Факторы риска определяют взаимосвязь между критериями, характеризующими болезнь, вероятность неблагоприятного исхода и течения заболевания;

3-й – особенность и выраженность проявлений болезни пациента, их влияние на качество жизни.

· Степень тяжести ХОБЛ по данным спирографии

Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основанная на постбронходилатационном ОФВ1)

У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70:
GOLD 1	Легкая	ОФВ1>80 % от должного
GOLD 2	Средней тяжести	50%<ОФВ1 <80% от должного
GOLD 3	Тяжелая	30%<ОФВ1 <50% от должного
GOLD 4	Крайне тяжелая	ОФВ1<30% от должного

Выраженные вентиляционные нарушения- ОФВ1<50% -группа С (высокий риск неблагоприятного исхода). При ОФВ1 >50% - группа А –низкий риск.

Имеются шкалы оценки тяжести ХОБЛ, основанные на показателях: ОФВ1, теста с 6-мин. ходьбой, ИМТ кг/м2, оценке степени одышки

· Оценка болезни.

Оценка симптомов.

Для оценки симптомов используются несколько вопросников: модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета (Modifiet British medical Research Council (mMRCquestionnarire) или тест оценки ХОБЛ (COPD Assessment Test (CAT), позволяющий сформировать числовой показатель, характеризующий ухудшение состояния здоровья пациента с ХОБЛ.

Шкала MRС - Medical Reserch Cauncil -сопоставление дыхательного дискомфорта с той степенью физической активности, которую способен выполнить больной в условиях повседневной деятельности.

— mMRC, cтепень 0. Нет Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки.

— mMRC, cтепень 1. Легкая. Одышка при быстрой ходьбе по ровной местности или подъеме на небольшое возвышение.

— mMRC, cтепень 2. Средняя. Одышка приводит к более медленной ходьбе больного по сравнению с людьми того же возраста, или появляется необходимость сделать остановки при ходьбе по ровной местности в обычном темпе.

— mMRC, cтепень 3. Тяжелая. Одышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной местности.

— mMRC, cтепень 4. Очень тяжелая. Одышка делает невозможным для больного выход из своего дома, или появляется при одевании и раздевании

Оценочный тест по ХОБЛ(СOPD Assessment Test)

Я никогда не кашляю	1 2 3 4 5	Я постоянно кашляю	Баллы
У меня в легких совсем нет мокроты(слизи)	1 2 3 4 5	У меня в легких много слизи
У меня совсем нет ощущуения сдавления в грудной клетке	1 2 3 4 5	У меня очень сильное ощущуение сдавления в грудной клетке
Когда я иду в гору или поднимаюсь на 1 лестничный пролет, у меня нет одышки	1 2 3 4 5	Когда я иду в гору или поднимаюсь на 1 лестничный пролет, у меня возникает сильная одышка
Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограничена	1 2 3 4 5	Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена
Несмотря на мое заболевание легких, я чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома	1 2 3 4 5	Из-за моего заболевания легких я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома
Я сплю очень хорошо	1 2 3 4 5	Из-за моего заболевания легких я сплю очень плохо
У меня много энергии	1 2 3 4 5	У меня совсем нет энергии

Суммарное количество баллов при выполнении теста находится в диапазоне от 0 до 40: 0-10 незначительное влияние на качество жизни пациента; 11-20 – умеренное влияние на качество жизни пациента; 21-30 - сильное влияние на качество жизни пациента; 31-40 – чрезвычайно сильное влияние на качество жизни пациента.

Итоговый балл исчисляется из суммы баллов, полученных при ответе на все вопросы, и разделенной на 10. При его значении <1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1- выраженные, т.е. оказывающие влияние на жизнь пациента.

Нагрузочные тесты

Пробы с физической нагрузкой.

Для исследования толерантности к физической нагрузке применяется тест с 6-минутной ходьбой (кардио-респираторный тест). Нижняя граница нормы расстояния, которое должно быть пройдено за 6 минут в привычном для больного темпе составляет для мужчин 153 м., для женщин-139 м.

· Оценка риска обострений

Обострение ХОБЛ определяется как острое событие, характеризующееся обострением респираторных симптомов и необходимостью изменения терапии. Частыми обострениями считаются 2 и более обострения в течение года. Установлена взаимосвязь между степенью ограничения скорости воздушного потока, увеличением риска обострений, госпитализаций и смерти. Оценка риска обострений рассматривается как оценка неблагоприятного клинического исхода в целом. Наилучшим прогностическим признаком частых обострений является история предыдущих обострений.

· Интегральная оценка ХОБЛ

Интегральная оценка воздействия ХОБЛ на отдельного пациента объединяет оценку симптомов, спирометрических показателей и/или оценку риска обострений.

Оценка симптомов по шкале mMRC > 2 и по шкале CAT>10 соответствуют высокому уровню выраженности симптомов.

---

Дата добавления: 2015-07-07