Сравнение настоящей теории с другими современными теориями

Настоящая теория, подчеркивающая желание пациента решить свои проблемы, связана со взглядами Лоевальда (1960) и Сетлад-жа (частная беседа, 1989) в том утверждении, что пациент моти­вирован в процессе терапии разрешить некоторые задачи собствен­ного развития. Настоящая теория также является теорией объек­тных отношений: она полагает (как и многие современные теории), что проблемы пациента развиваются во взаимоотношении с первы­ми объектами в его жизни — с родителями и -сиблингами — и мо­гут быть разрешены во взаимодействии с другим объектом — тера­певтом (Sullivan. 1940; Wmnicott, 1965; Lichtenberg, 1983a, 1983b; Stolorow & Lachmann, 1983-1985; Kemberg, 1977, 1987; Tboma & Kachele, 1992).

Настоящая теория связана с Я-психологией (Kohut, 1959, 1971, 1984), которая также является теорией объектных отношений. Обе теории исходят из того, что проблемы пациента происходят из раннего опыта взаимоотношений с родителями и что пациент мно­гое получает непосредственно из нового опыта взаимоотношений с терапевтом. Теория не предписывает терапевту нейтральность и безличные отношения. Теория не запрещает теплоту и эмпатию. Более того, в некоторых (но, конечно, не во всех) случаях Я-пси­хология и настоящая теория предписывают следующие методичес­кие решения: поведение, согласно Я-психологии, допускает ту сте­пень эмпатии, в которой пациент нуждается, а, согласно настоя­щей теории, — прохождение теста пациента.

Однако существует много различий между двумя этими теория­ми, некоторые из них я упомяну здесь. Я-психология уделяет боль­шое внимание той роли, которую играют стыд и унижение, воз­никающие в раннем детстве во взаимоотношении с неэмпатичными Родителями. Настоящая теория согласна с тем, что стыд и уни­жение важны в психопатологии, но добавляет к этому, что эти аффективные состояния частично поддерживаются моральными причинами и, следовательно, бессознательной виной. Согласно этой формулировке, ребенок, у которого развивается чувство стыда в общении с неэмпатичными и ироничными родителями, начинает верить в то, что он должен чего-либо стыдиться. Он относится к своим родителям как к абсолютным авторитетам в мире морали и реальности и, следовательно, верит в то, что их отношение к нему строится на фундаменте реальности и морали. Позднее в жизни, если он вытесняет свой стыд, у него может развиться чувство вилы по отношению к родителям. Он может принимать отсутствие сты­да у себя как проявление нелояльности. Или он может испытывать грусть, поскольку, будучи нелояльным к родителям, он разрыва­ет все связи, существующие между ними.

С точки зрения настоящей теории, Я-психология недооценива­ет важность различных форм вины в развитии психопатологии, включая вину выжившего, вину за отделение и вину, возникшую из преувеличенного чувства ответственности за других. По этой причине Я-психология не вполне различает случаи, когда паци­ент впрямую страдает от нарциссических ран и поэтому требует заботы, предписываемой Я-психологией. Когда пациент ведет себя как если бы ему была необходима забота, для того чтобы не отвер­гать психотерапевта, которому, как он считает, нравится заботить­ся о нем. Более того, пациент, который в результате симбиоти-ческих отношений с тревожной матерью, пришел к выводу, что он не имеет права чувствовать что-либо отличное от ее чувств, может желать от своего терапевта способности к эмпатии в узком смысле слова, а быть и чувствовать себя отдельным.

Настоящая теория также связана с когнитивной психологией (Beck, Rush, Show & Emery, 1979; Persons, 1989). Обе теории сходятся на том, что пациент страдает от дезадаптивных убежде­ний и что психотерапия — это процесс, в котором терапевт помо­гает пациенту изменить такие убеждения. Обе теории интересуются сходными типами патогенных убеждений. Однако в настоящей теории в большей мере, чем в когнитивной психологии присутству­ет уверенность в том, что на психопатологию оказывают влияние очень небольшое количество широких убеждений, сформирован­ных в раннем детстве и отражающих заинтересованность младенца или маленького ребенка в его отношениях с родителями.

Две эти теории различны также в том, каким образом терапевт может помочь пациенту изменить его дезадаптивные убеждения.

Согласно когнитивной психологии, пациент может не отдавать себе отчета в том, что у него есть эти убеждения. Терапевт с помощью обсуждений и вопросов фокусирует внимание пациента на убеж­дениях, чтобы помочь ему понять, что эти убеждения ложны и дезадаптивны. Настоящая теория исходит из того, что такие убеж­дения могут быть бессознательными и вытесненными. Терапевт помогает пациенту осознать убеждения и изменить их не только с помощью интерпретаций, но и с помощью прохождения тестов пациента. В противоположность когнитивной терапии, настоящая теория утверждает, что терапевт иногда может помочь пациенту изменить его патогенные убеждения без использования интерпре­таций, вопросов и дискуссий. Он может помочь пациенту, про­сто пройдя его тестирование.

Настоящая теория находится в согласии с мнением Александе-ра и Фрэнча (1946) о полезности корректирующего эмоциональ­ного опыта. Обе теории предпочитают индивидуальный подход к каждому случаю и сходятся в том, что пациент может извлечь пользу из общения с терапевтом. Однако настоящая теория рас­сматривает ценность корректирующего эмоционального опыта в более подходящем теоретическом контексте. Корректирующий эмоциональный опыт не имеет смысла в контексте теории Фрейда 1911—1915 годов, потому что, согласно этой теории, бессознатель­ное не содержит патогенных убеждений, которые можно было бы изменить новым эмоциональным опытом. Он имеет смысл в кон­тексте настоящей теории, поскольку эта теория утверждает, что пациент страдает от патогенных убеждений, и поэтому ему может быть полезно переживание, направленное против этих убеждений.

В противоположность теории Александера и Фрэнча, настоя­щая теория содержит точное определение того типа эмоциональ­ного опыта, который может быть полезен пациенту. Это такие переживания, которых сам пациент ищет, тестируя свои патоген­ные убеждения во взаимоотношениях с терапевтом. В дополнение к вышесказанному, настоящая теория отличается от теории Алек­сандера и Фрэнча еще и тем, что позволяет терапевту убедиться, что он на правильном пути. Если через какое-то время терапевт Пройдет тестирование пациента, то у пациента будет наблюдаться Улучшение. Если же этого не произойдет, пациент либо вернется назад, либо зайдет в тупик.

Теория, предложенная в этой книге, находит подтверждение в психологии развития. Например, ее интерес к гипотезе высшего психического функционирования и взгляд на психологические феномены с точки зрения их адаптивности поддерживается иссле­дованиями детского развития Стерна (1985) и других (Brazelton & Yogman, 1989, Emde, 1989). Как осуждалось в главе 2, Стерн показал, что ребенок сильно мотивирован для того, чтобы адап­тироваться к межличностному миру. Работая над этим, ребенок использует высшие психические функции; например, он генери­рует и тестирует гипотезы о том, как он может воздействовать на мать и как мать может реагировать на это.

Настоящая теория совпадает с представлениями здравого смысла о том, каким образом один человек может помочь другому. Она утверждает, что в зависимости от обстоятельств (зависящих от па­тогенных убеждений пациента) терапевт может помочь пациенту, подбадривая или поддерживая его, или конфронтируя с его само­деструктивным поведением, или используя свой авторитет, что­бы защитить пациента от опасности.

В противоположность большинству современных психоанали­тических теорий, настоящая теория предполагает, что централь­ным организующим мотивом пациента является адаптация к окру­жающему миру. Интерес настоящей теории к адаптации находит поддержку в теории Джона Боулби (1969). Такой интерес находится в противоречии с теорией 1911 — 1915 годов, в которой едва ли есть место стремлению к адаптации. В дополнение к этому, в ранней теории психики, на основании которой Фрейд в 1911—1915 годах построил теорию техники, почти нет места роли опыта в разви­тии, исключая утверждение о том, что ребенок движим крайней жизненной необходимостью достичь исполнения галлюцинаторных желаний и найти удовлетворение во внешнем мире (Freud, 1900).

В поздних работах Фрейд писал, в основном в коротких теоре­тических пассажах, о важности стремления к адаптации. Напри­мер, в "Основах психоанализа" (1940а) он написал о том, что человек движим желанием защитить себя (р. 199), и, производя тестирование реальности (р. 199), он регулирует свое поведение, пользуясь критерием опасности и безопасности (р. 199), и прила­гает усилия к тому, чтобы достичь контроля над своими стремле­ниями и инстинктами (р. 144).

Другие теоретики, пришедшие в науку после Фрейда, напри-мер, Хартманн (1956а, 1956b), тоже писали о стремлении челове-ка к адаптации. Однако ни Хартманн, ни другие теоретики не видели в стремлении пациента к адаптации центрального органи­зующего мотива. Более того, мысль о важности желания адапти­роваться, присутствующая в теориях, практически не повлияла на мышление клиницистов, которые продолжают относится к паци­ентам так, как будто они мотивированы главным образом сексу­альными и агрессивными импульсами и не хотят адаптироваться к окружающему их миру. Например, современные аналитики счи­тают интерпретации в терминах сексуального желания, зависти, ревности, гнева, ненависти и т.д. главными. С их точки зрения, если терапевт продемонстрировал, что какое-либо поведение выз­вано мотивами этого рода, он уже сделал все для того, чтобы его объяснить. Если, как я полагаю, сексуальное желание, зависть, ревность, гнев, ненависть и т.д. возникли из патогенных убежде­ний, то "демоническое" в человеческой жизни не поддерживает­ся непосредственно инстинктами. Они могут поддерживаться со­вестью. Например, как описано в главе 2, женщина-пациент испытывала переполняющее ее дезадаптивное сексульное влечение к мужчинам как следствие вины выжившего перед матерью. Она была горда, что осуществляла контроль над сексуальностью, но развила чувство, что переполнена своей сексуальностью как след­ствием ее чувства вины за то, что она лучше, чем ее мать, кото­рая не обладала подобным контролем. Как только терапевт помог ей понять, что переполняющее ее сексуальное влечение происхо­дит из чувства вины, она вновь смогла его контролировать.

Мой технический подход отличается от других тем, что реко­мендует терапевту в любой момент терапии развивать настолько ясное представление о пациенте и его проблемах, насколько это возможно при текущем количестве информации о нем. С самого начала терапии терапевт старается сформулировать патогенные убеждения, цели и планы пациента и понять, как они возникли в его детстве. Он расширяет и уточняет свои выводы по мере того, как изучает пациента в процессе терапии. Ясные формулировки Делают возможным для терапевта увидеть непрерывность в разно­образных и сменяющихся аффектах, импульсах и поведении паци­ента, чтобы разоблачить патогенные убеждения и достичь своих целей.

Формулировка хорошего плана — решающий фактор, поскольку единственное техническое правило достаточно широко для того чтобы дать оптимальное руководство в работе с каждым пациентом; "Необходимо определить патогенные убеждения пациента и его цели и помочь ему разувериться в этих убеждениях и преследовать эти цели". Нет таких правил, как бы тонки они ни были, вклю­чая правило "Поддерживать атмосферу абстиненции", или "Выра­жать эмпатию к пациенту или высокую оценку его перспектив", или "Исследовать сопротивление пациента, стоящее за сменой тем", которые были бы достаточно широки, чтобы вместить в себя все патогенные убеждения пациента, от которых страдает пациент, и все способы, с помощью которых он вместе с терапевтом может тестировать их.

Терапевт, основывающий свою технику на подобных правилах, может предполагать, что он анализирует сопротивление исходить из анализа вытеснения или фрустрирует подавленные импульсы. Однако, с точки зрения пациента, терапевт демонстрирует либо симпатию к его целям, либо негативное отношение, либо индиф­ферентность. Пациент всегда заинтересован в том, чтобы быть уверенным в несогласии терапевта с его патогенными убеждения­ми и в симпатии к его целям. Независимо от намерений терапев­та, это является тем, что интересно пациенту, что он наблюдает и на что реагирует.

Терапевт показывает пациенту, что в процессе терапии он ра­ботает над опровержением небольшого числа патогенных убежде­ний и достижением небольшого числа целей. Еше терапевт помо­гает пациенту понять, как патогенные убеждения возникли в раннем детстве, в реальном взаимоотношении с родителями, в ре­зультате естественных усилий поддерживать глубокие связи с ними. Таким образом, терапевт может помочь пациенту избавиться от чувства, будто он с рождения "не такой", ущербный или плохой. Пациент начинает понимать, что и другой ребенок, столкнувшийся с аналогичной реальностью, мог бы развить похожие патогенные убеждения, и что симптомы — не мистический процесс, но попыт­ка адаптироваться к его реальности.

Дата добавления: 2015-07-10