Рекомендации Кохута

Итак, традиционная психотерапия, основанная на фрейдовской теории 1911—1915 годов, подходит для лечения одних пациентов и не подходит для лечения других. То же можно сказать и о рекомен­дациях Кохута (Kohut, 1959, 1971, 1984). Впервые примененные в терапии пациентов с нарциссическими нарушениями, они были позже распространены на множество других пациентов. С точки зрения предлагаемой здесь теории, идеи Кохута знаменуют собой продвижение как в теории, так и в технике по отношению к тео­рии 1911 — 1915 годов. Кохут больше, чем Фрейд в теории 1911 — 1915 годов, подчеркивает значение нарушенных отношений ребенка с родителями для развития психопатологии. Кроме того, Кохут указывает — также в отличие от теории 1911—1915 годов — на тера­певтическое значение для пациента его опыта отношений с психо­терапевтом (Kohut. 1984). Метод Кохута годится, в частности, для некоторых типов пациентов, для которых традиционная терапия на основе теории 1911 — 1915 года оказывается непригодной. Напри­мер, он подходит для пациентов, которых с особой настойчивос­тью отвергали в детстве и которые особенно нуждаются в принятии их психотерапевтом, а также для тех пациентов, которые в детстве испытывали стыд за своих родителей и нуждаются в идеализации психотерапевта.

Рекомендации Кохута группируются вокруг того, что он назы­вает "феноменом переноса или трансфер-подобным феноменом" ("transference or transference-like phenomena"), или, конкретно, "идеализирующим переносом" ("the idealizing transference") и "зер­кальным переносом" ("mirror transference") (Kohut, 1971). При зеркальном переносе пациент хочет, чтобы психотерапевт слушал его и восхищался им; при идеализирующем пациент идеализирует самого психотерапевта. В каждом из двух случаев психотерапев­ту, согласно Кохуту (Kohut, 1984), следует принять роль, отво­димую ему пациентом. В случае идеализирующего переноса психотерапевт должен позволить пациенту идеализировать себя, в слу­чае зеркального — не возражать против эгоцентризма и эксгибици­онизма пациента. Если пациент склонен проявлять гордость, пси­хотерапевт должен тактично принимать его эксгибиционистскую грандиозность и интерпретировать его сопротивление в ключе, под­тверждающем его значительность.

Психоаналитик, придерживающийся теории 1911—1915 годов, может критиковать рекомендации Кохута относительно идеализи­рующего переноса за то, что они не принимают в расчет лежащую за ним бессознательную враждебность пациента, а относительно зеркального переноса — за потворство зависимости и эксгибицио­низму пациента. Представленная здесь теория, напротив, утверж­дает, что некоторые пациенты осуществляют зеркальный перенос для проверки своих патогенных установок, что они не заслужива­ют серьезного и уважительного отношения к себе. Если психотера­певт, как рекомендует Кохут, выслушивает таких пациентов, от­носится к ним серьезно и укрепляет их чувство гордости, он может помочь им почувствовать себя в безопасности в его обществе. Это облегчит пациентам проверку своих патогенных установок и, при правильном поведении психотерапевта во время проверки, отказ от этих установок.

Что касается идеализирующего переноса, пациент может осу­ществлять его для проверки своего убеждения в том, что он не может иметь взаимоотношения с замечательным, авторитетным человеком. Такое убеждение может быть у пациента, в детстве стыдившегося слабости, глупости или пороков своих родителей. Подобный детский опыт может быть очень травматичным для ре­бенка. Родители составляют столь важную часть его жизни, что его ощущение безопасности и самооценка сильно зависят от его пред­ставлений о родителях. Если он не считает родителей сильными, мудрыми и уважающими себя, у него могут быть трудности с са­мооценкой. Идеализируя психотерапевта, пациент преодолевает свое чувство стыда и начинает осознавать стыд за своих родителей.

Однако рекомендации Кохута могут не принести пользы при лечении пациентов, хотя и похожих на описанных Кохутом, но с другими, чем у них, механизмами психопатологии. Например, пациент, страдающий от чувства преувеличенной ответственнос­ти за счастье других, может попытаться сложить с себя бремя этой ответственности, восхищаясь психотерапевтом. Если психотера­певт будет поощрять его восхищение, пациент придет к заключению, что психотерапевт нуждается в его восхищении. Это может заставить его укрепиться в своем патогенном убеждении и таким образом в еще большей степени поверить в свою ответственность за других.

Подобным образом, пациент, страдающий от вины за отделе­ние, может бессознательно отрицать свое желание отделиться, ведя себя так, как будто он сильно нуждается в одобрении и восхище­нии психотерапевта. Психотерапия такого пациента не будет ус­пешной, если психотерапевт примет его притязания за чистую монету и станет вести себя соответствующим образом. Пациент может заключить, что психотерапевт нуждается в проявлении одоб­рения и восхищения пациентом, и будет оставаться требователь­ным, подчиняясь психотерапевту.

Рекомендации Кохута также непригодны для терапии пациен­тов, страдающих от сильных нарциссических ран и стремящихся отказаться от сформировавшихся в результате патогенных устано­вок при помощи тестов со сменой пассивной позиции на актив­ную. В таких тестах пациент пробует обходиться с психотерапев­том так же дурно, как родители обходились с ним самим. При этом пациент надеется, что психотерапевт не согласится с таким отно­шением к себе, как согласился сам пациент. Пациент хочет по­лучить пример несогласия с плохим обращением, чтобы убедить­ся, что это возможно и что, следовательно, ему не обязательно соглашаться с плохим отношением к себе (внутренних) родителей. Если психотерапевт реагирует на тест со сменой пассивной пози­ции на активную сочувственно, пациент сочтет, что психотерапевт относится к его нападкам слишком серьезно (или соглашается с ними), и, таким образом, психотерапевт не пройдет испытание. Теория Кохута описывает психопатологию прежде всего в тер­минах дефицита. В отличие от нее, представленная здесь теория, Допуская, что патогенные убеждения пациента могут наносить ущерб его психологическим функциям, характеризует психопато­логию в первую очередь в терминах патогенных установок. Это Различие обусловливает разницу в психотерапевтическом подходе к пациенту. Психотерапевт, полагающий, что пациент страдает от Дефицита, сочтет, что пациент нуждается в благоприятном опыте общения в течение долгого времени, чтобы восполнить этот дефи-Чит. В отличие от этого, психотерапевт, придерживающийся мнения, что психопатология пациента является следствием его патогенных установок, будет видеть цель терапии в разоблачении этих установок как ложных и вредных и в отказе от них пациента.

Дата добавления: 2015-07-10