Лабораторная диагностика

Специфическая лабораторная диагностика — это определение в крови или биоптате лимфоидных тканей человека (или в любом биоматериале) следующих компонентов:

1) РНК и ДНК вируса (методом ПЦР в различных модификациях);

2) противовирусных АТ (методами иммунохроматографии или иммуноферментного анализа, в том числе методом иммуноблоттинга);

3) белков вируса (ловушечным иммуноферментным анализом);

4) высев живого реплицирующегося вируса в культуру клеток in vitro.

Какой из лабораторных методов определения наличия инфекции в организме пациента разумно применять в конкретных случаях — это не простой вопрос и вопрос для специалиста, так как следует учесть, когда произошло заражение, известно ли это или приходится только предполагать, возможные генетические субтипы вируса в зависимости от источника заражения (африканские, североамериканские, азиатские) и их соответствие имеющимся в наличии диагностическим тест–системам. Например, свободные вирусные белки (p24, gp120) можно обнаружить в крови человека в 1-е сутки манифестации гриппоподобного синдрома острой ВИЧ–инфекции. И это единственная возможность специфической лабораторной диагностики, но только в данный момент времени. АТ в этот период в определимых количествах ещё нет.

Через 1–2 сут перестанут определяться и свободные вирусные Аг, так как появляющиеся АТ свяжут их в комплексы. Методы анализов с диссоциацией иммунных комплексов в исследовательских целях применимы, но в диагностических целях могут подвести в силу «капризов» методик.

Если какой-то анализ показал наличие инфекции, то результат необходимо подтвердить на независимом диагностикуме и более чем одним независимым методом. Ложноположительные результаты возможны, но вероятность ошибки уменьшается с увеличением числа применяемых методов анализа. В конце концов по совокупности лабораторных данных можно прийти к определённому заключению о наличии ВИЧ–инфекции. Но обратное утверждение невозможно в принципе, т.е. сколько бы анализов ни было сделано конкретному человеку, утверждать, что в его организме отсутствует ВИЧ, нельзя. Это объясняется следующими причинами. Во-первых. Каждая конкретная диагностическая тест–система содержит реагенты, специфичные для уже известных ранее, выделенных изолятов ВИЧ. Но ВИЧ быстро эволюционирует в теле каждого пациента и, следовательно, в целом во времени. Значит, всегда есть вероятность, что у конкретного человека может доминировать в организме такой квазивид ВИЧ, который неузнаваем для диагностических тест–систем, имеющихся в распоряжении конкретной лаборатории. Во-вторых. Динамика накопления вируса в организме у каждого человека своя, и сроки сероконверсии (появления в крови специфических противовирусных АТ) колеблются от недель до лет от момента заражения. Но самое главное, что в большинстве случаев момент заражения неизвестен и теряется в череде событий жизни, включающих многие контакты и связи, при которых могло произойти (или не произойти) заражение. Поэтому никто не может утверждать, чтo скрывается за отрицательным анализом на ВИЧ: отсутствие вируса в организме или то, что его (а также АТ к нему) количества ещё не достигли порога доступности для определения тем или иным методом.

В реальных ситуациях вопрос решается, учитывая эмпирическую вероятность по накопленному эпидемиологическому опыту: с препаратами крови и органных трансплантатов вероятность заражения 100%; трансплацентарно от матери к плоду — 15–20%; при грудном вскармливании от матери к плоду — 30–40%; при сексуальных контактах — вопрос сложный и зависит от толщины и целостности эпителиальных покровов. При нормальных слизистых оболочках на один сексуальный контакт вероятность заражения от мужчины мужчины — 1%, от мужчины женщины и наоборот — 0,1%. При воспалённых и повреждённых слизистых оболочках вероятность сексуальной трансмиссии существенно и неопределённо возрастает.

Лечение

В мире разработки по медикаментозной терапии ВИЧ–инфекции используют немало финансовых ресурсов. Ежегодно проходят лабораторное тестирование тысячи препаратов. В среднем один препарат в год доводят до стадии клинических испытаний.

В настоящее время с помощью определённой комбинированной противовирусной химиотерапии можно достичь быстрого эффекта снижения интенсивности репликации ВИЧ в организме и соответственно уменьшение вплоть до неопределимых анализами количеств вирусных нуклеиновых кислот (ДНК, РНК) в крови на период времени до года. Такая химиотерапия получила название высокоактивной антиретровирусной медикаментозной терапии — HAART (highly active antiretroviral therapy). HAART включает один или более ингибитор протеазы вируса плюс два или более ненуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (RT) вируса. Используют и нуклеозидные ингибиторы RT. В случае положительной реакции пациента на HAART появляется надежда, что за год подберут новые препараты, к которым будут чувствительны квазивиды ВИЧ, ставшие резистентными к предыдущей комбинации. И, однако, несмотря на яркий положительный «лобовой» эффект HAART, вопрос о назначении такой терапии конкретному пациенту не имеет простого ответа ни в бессимптомный, ни в симптоматический период. Более того, понятных показаний для назначения противовирусной химиотерапии вообще пока нет главным образом потому, что у этих химиопрепаратов весьма существенны побочные эффекты. Наиболее тяжёлые побочные эффекты HAART зависят от ингибиторов вирусной протеазы и приводят к липодистрофии в виде существенного повышения содержания в крови холестерола (соответственно сердечно-сосудистые нарушения), абдоминального ожирения и «горба буйвола», кроме того, развивается диабет. Типичные побочные эффекты нуклеозидных ингибиторов RT — тошнота, рвота, диарея, головные и абдоминальные боли, сыпь, аллергические реакции. Побочные эффекты ненуклеозидных ингибиторов RT те же, что у нуклеозидных ингибиторов, и, кроме того, существенная гепатотоксичность (вплоть до клинического гепатита), нарушения со стороны ЦНС (головокружения, сонливость, гипнотический транс, галлюцинации, бессонница, сны наяву, ночные кошмары, эйфория или депрессия, мании). Поэтому врачу вместе с пациентом приходится пробовать и по результатам принимать трудное решение, чтo в большей степени мешает жить — прогредиентная прогрессия вирусной инфекции или осложнения, связанные с побочными эффектами противовирусных препаратов. Часто организм гораздо легче переносит не столь интенсивный химиотерапевтический удар по вирусу — моно- или дитерапию противовирусными лекарствами. Клиническое состояние в целом при такой противовирусной терапии все же лучше, чем вовсе без лечения. Например, проявления вызванной ВИЧ деменции могут заметно снизиться при назначении монотерапии зидовудином. Назначение также монотерапии противовирусным препаратом (тем же зидовудином) беременным ВИЧ–инфицированным женщинам с последующим родоразрешением кесаревым сечением снижает частоту заражения плода и новорождённого до 8% по сравнению с 15–30% в случаях медикаментозного невмешательства. На сегодня по крайней мере у зидовудина не замечено явных тератогенных эффектов.

При лечении ВИЧ–инфекции и СПИДа применяют нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы вирусной протеазы и ЛС, подавляющие пролиферацию клеток.

· Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

à Абакавир

à Aбакавир + Ламивудин + Зидовудин

à Диданозин

à Залцитабин

à Зидовудин

à Ламивудин

à Ламивудин + Зидовудин

à Ставудин

à Фосфазид

· Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

à Невирапин

à Эфавиренз

· Ингибиторы вирусной протеазы

à Ампренавир

à Индинавир

à Нелфинавир

à Ритонавир

à Саквинавир

· Препараты, подавляющие пролиферацию клеток

à Гидроксикарбамид

Монотерапия первым и до сих пор имеющим значение антиретровирусным препаратом — зидовудином эффективна на период времени не больше 6–18 мес. Вообще говоря, при применении любого другого препарата, равно как и комбинаций препаратов, пока не показано непоявление резистентных квазивидов ВИЧ. Но есть априорная надежда, что использование меняющихся комбинаций антиретровирусных препаратов будет иметь следствием такой мутагенез вируса, который в какой-то момент может привести к потере им патогенных свойств: вирус останется в организме, но не будет вызывать болезнь. Эту идею называют конвергентной терапией. Пока она чисто умозрительна, но вселяет надежду.

Пневмония, вызванная грибом Pneumocystis carinii. Этот гриб присутствует у 95% населения в возрасте старше 5 лет. Пневмония, вызванная этим патогеном (РРС), развивается у 0,5% ВИЧ–инфицированных в течение 6 мес после того, как у них число Т4–лимфоцитов снизилось до 350–200 в 1 мкл крови. У тех, у кого этот показатель ниже 200 в 1 мкл крови, в течение 6 мес РРС развивается в 8–9% случаев. У ВИЧ–инфицированных РРС имеет тенденцию манифестировать первой из оппортунистических инфекций.

Гриб Pneumocystis carinii не удаётся культивировать in vitro. Диагноз подтверждают микроскопическим обнаружением пневмоцисты в мокроте при окраске метенамином серебра. Поскольку клиническая картина этой пневмонии характеризуется сухим кашлем, «мокроту» получают после ингаляции 3% солевого раствора.

Всем ВИЧ–инфицированным с числом Т4–лимфоцитов ниже 200 в 1 мкл крови показана профилактика РРС аэрозольным пентамидином. Манифестировавшую пневмонию лечат ко-тримоксазолом внутривенно, при непереносимости применяют антимикобактериальное — дапсон.

Токсоплазмоз. Toxoplasma gondii — облигатное внутриклеточное простейшее. Болезнь манифестирует как фокальный энцефалит. Диагноз ставят по клиническим данным, подтверждают посмертно. Прижизненную биопсию мозга в диагностических целях применяют крайне редко. Летальность не меньше 15%.

Лечение: пириметамин, сульфадиазин, клиндамицин. Вторичная профилактика пожизненная.

Цитомегаловирусная инфекция (CMV). У ВИЧ–инфицированных CMV поражает разные органы и ткани, болезнь манифестирует в виде цитомегаловирусного ретинита, CMV–пopaжения ЖКТ (эзофагит, гастрит, дуоденит, холангит, колит), CMV–энцефалита, радикуломиелопатии.

Лечение: ацикловир, фоскарнет натрий, фамцикловир.

Другие герпесвирусные инфекции. У ВИЧ–инфицированных часто встречаются герпетические инфекции. HSV–инфекция манифестирует перорально или генитально, иногда поражает пищевод или вызывает энцефалит.

Лечение: ацикловир, фоскарнет натрий, фамцикловир.

Инфекции Mycobacteriumavium, Mycobacteriumintracellulare. Эти инфекции, как правило, манифестируют у ВИЧ–инфицированных с числом Т4–лимфоцитов ниже 50 в 1 мкл. Патогенез инфекционного процесса не изучен. Бактерии можно высеять из респираторного тракта и ЖКТ. Клинические симптомы: нарастающая лихорадка, ночные поты, потеря массы тела, панцитопения. Без лечения смерть наступает через 3–4 мес.

Лечение: кларитромицин, азитромицин.

Туберкулёз. Туберкулёз занимает 2-е место в мире среди инфекций как причина смерти. Соответственно он является существенной проблемой и у ВИЧ–инфицированных в Африке, Азии, социально и экономически «подавленных» слоях населения западных стран. Диагноз подтверждают микроскопической идентификацией Mycobacterium tuberculosis при окраске по Цилю–Нильсену в мазках из поражённых процессом тканей или высевом возбудителя.

Лечение: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол, тиоацетазон, а также комбинации названных ЛС. Для современных штаммов Mycobacterium tuberculosis характерна мультилекарственная устойчивость (более чем у 50% пациентов). Ведутся разработки новых препаратов.

Криптококкоз. Cryptococcus neoformans поражает около 10% ВИЧ–инфицированных с числом Т4–лимфоцитов ниже 200 в 1 мкл крови. Наиболее характерные места поражения — мозговые оболочки и лёгкие. Лабораторно подтвердить диагноз можно при негативном контрастировании (тушь) криптококков в спинномозговой жидкости.

Лечение: флуконазол, амфотерицин В.

Кандидоз. Орофарингеальные и вагинальные инфекции Candida albicans встречаются у ВИЧ–инфицированных ещё при небольшой выраженности синдрома иммунодефицита. Диагноз ставят по данным физикального обследования. Манифестация кандидоза является плохим прогнозом приближающейся стадии СПИД.

Лечение: топические формы амфотерицина В, нистатина, кетоконазола, флуконазола. При тяжёлых или торпидных формах — амфотерицин В внутривенно.

Гистоплазмоз. Histoplasma capsulatum эндемична для центральных и южных регионов США и Южной Америки. У ВИЧ–инфицированных манифестирует в острой или подострой форме с симптомами лихорадки, пневмонии и ульцерации верхних дыхательных путей, спленомегалии, цитопении. Диагноз ставят по данным обнаружения гистоплазмы в биопсийном материале, в мокроте или костном мозге или по данным высева гистоплазмы in vitro.

Лечение: амфотерицин В, итраконазол.

Криптоспоридиоз. Cryptosporidium parvum — простейшее. Эта протозойная инфекция поражает эпителий кишки. У ВИЧ–инфицированных обычно манифестирует уже в поздние сроки развития болезни. Симптомы: боли в животе, частая водянистая диарея, потеря массы тела.

Лекарственная терапия не подобрана (симптоматическое лечение).

Другие инфекции ЖКТ. Для ВИЧ–инфицированных характерны множественные суперинфекции и «букеты»: микроспоридиозы (Enterocytozoon bieneus и Encephalitozoon intestinalis), а также Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Giardia lamblia, Clostridium difficile.

Бактериальные респираторные инфекции. Если бактериальные респираторные инфекции Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae вызывают у человека пневмонию 2 раза за год и более, то это должно насторожить врача в отношении наличия ВИЧ–инфекции.

Лечение: антибиотики.

Опухолевые заболевания на фоне ВИЧ–инфекции. Характерные опухоли, сопровождающие ВИЧ–инфекцию, по сути тоже инфекции, поскольку и саркома Капоши, и неходжкинские лимфомы имеют вирусное происхождение.

Саркома Капоши. Саркомой Капоши называют полифокальные очаги пролиферации клеток эндотелиального происхождения, локализованные в разных тканях организма: коже, слизистых оболочках (орофарингеальной области, кишечника), лёгких, печени, лимфатических узлах. Возбудителем считают вирус герпеса типа 8. Саркома Капоши в последние годы встречается только у 15% ВИЧ–инфицированных, раньше было больше. Это объясняют тем, что вирус герпеса типа 8 распространяется преимущественно через гомосексуальные контакты, а доля гомосексуалистов среди всех ВИЧ–инфицированных в первые годы пандемии составляла до 90%, в настоящее время она меньше в связи с распространением эпидемии на основную популяцию населения.

Рост клеток саркомы Капоши зависит от их стимуляции tat–белком вируса ВИЧ, а также цитокинами ИЛ–1, ИЛ–6 и TNF–a, онкостатином и, возможно, другими факторами. Диагноз кожной формы саркомы Капоши ставят по данным физикального осмотра. Иногда её можно спутать с бациллярным ангиоматозом. Висцеральную форму саркомы Капоши диагностировать труднее.

Лечение. Локализованные формы саркомы Капоши хорошо отвечают на радиотерапию и локальную химиотерапию. При генерализованных и висцеральных формах назначают системную химиотерапию блеомицином, винкристином, винбластином, доксорубицином. Эффективен ИФН–a в больших дозах (9–36 млн ед. в 1 сут), но только у пациентов с числом Т4–лимфоцитов больше 200 в 1 мкл крови.

Неходжкинские лимфомы. Лимфомы развиваются, как правило, у пациентов, получающих своевременную и надлежащую антиретровирусную химиотерапию и эффективную терапию оппортунистических инфекций. Такие пациенты «доживают» до лимфом. Практически все лимфомы у ВИЧ–инфицированных — B–клеточного происхождения, иммунобластные. Часто это первичная лимфома мозга. В 100% случаев церебральной локализации в клетках лимфомы обнаруживают вирус Эпштейна–Барр, при периферической локализации, которая встречается реже церебральной, — в 50% случаев.

Лечение: лучевая и химиотерапия (циклофосфамид, винкристин, эпирубицин, преднизолон).

Чешуйчатый рак. Для пациентов с ВИЧ–инфекцией характерен чешуйчатый рак шейки матки или прямой кишки, ассоциированный с вирусами папилломы человека. У ВИЧ–инфицированных женщин и мужчин рекомендуют каждые 6 мес брать мазки из соответствующих мест для анализа на присутствие вирусов папилломы.

Неврологические заболевания на фоне ВИЧ–инфекции. Для ВИЧ–инфицированных характерны следующие заболевания нервной системы: СПИД–ассоциированная деменция, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, вакуолярная миелопатия, периферическая нейропатия.

СПИД–ассоциированная деменция (СПИД–АД). Симптомы ВИЧ–ассоциированной деменции имеют преимущественно субкортикальный характер. Их делят на 3 группы: 1) когнитивные симптомы (снижение способности концентрировать внимание, ухудшение краткосрочной памяти, замедление мыслительных способностей); 2) моторные симптомы (нарушение координации, ухудшение почерка, нестабильность походки); 3) изменение поведения (социальная апатия и самоотстранение от общественной жизни).

СПИД–АД может развиться уже через несколько недель после инфицирования или через несколько или много месяцев. На поздних стадиях болезни СПИД–АД прогрессирует до полной деменции с потерей ориентировки, мутизмом, парапарезами, недержанием мочи и кала.

Диагноз ставят по физикальным данным. При патологоанатомическом исследовании регистрируют атрофию мозга, диффузное и субкортикальное повреждение белого вещества мозга, синцитий без признаков воспалительных инфильтратов, атрофию серого вещества, реже церебральные васкулиты.

Лечение. СПИД–АД неплохо лечится зидовудином в максимально переносимых дозах. Признаки клинического улучшения обычно наступают через 2 мес от начала лечения. Улучшение наступает и в тех случаях, когда доминирующие изоляты ВИЧ у больного резистентны к зидовудину. Зидовудин используют и для первичной профилактики СПИД–АД.

Прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия встречается у 4% ВИЧ–инфицированных, преимущественно на поздних стадиях болезни. Лечение не подобрано.

Периферическая нейропатия,ВИЧ–ассоциированная периферическая нейропатия, наиболее частая неврологическая патология у ВИЧ–инфицированных, встречается не меньше чем у 50% из них. Проявляется в парестезиях и онемениях сначала стоп, затем кистей.

Лечение: мазь капсаицина, вальпроевая кислота, клоназепам, малые дозы амитриптилина.

Возможны мононевриты и воспалительные демиелинизирующие полинейропатии, а также нейропатии автономных нервных узлов с соответствующей висцеральной симптоматикой (аритмия сердца, гипотензия, диарея и т.д.).

Другие проявления со стороны нервной системы. Возможны асептический менингит во время острого эпизода гриппоподобного синдрома первичной инфекции, а также эпилептические припадки. Менингизм лечат малыми дозами амитриптилина, эпилептические припадки — антиконвульсантами (фенитоин, карбамазепин, клоназепам).

У 20% ВИЧ–инфицированных при патологоанатомических исследованиях находят инфаркты в базальных ганглиях мозга.

Принятую лекарственную профилактику наиболее часто встречающихся заболеваний при ВИЧ–инфекции кратко суммируем в табл. 12.4.

Таблица 12.4. Профилактика оппортунистических инфекций и СПИД–ассоциированной деменции

Заболевание	Первичная профилактика	Вторичная профилактика
Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii	Ко–тримоксазол; Дапсон	Ко–тримоксазол; Дапсон
Токсоплазмоз	Ко–тримоксазол; Дапсон; Пириметамин	Сульфадоксин + Пириметамин; Клиндамицин; Пириметамин
Цитомегаловирусные инфекции	Ганцикловир (внутрь)	Ганцикловир (внутривенно); Фоскарнет натрий
Туберкулёз	Изониазид, комбинации изониазида с другими противотуберкулёзными ЛС	Изониазид + Рифампицин + другие противотуберкулёзные ЛС
Инфекция Мусоbacterium avium	Кларитромицин; Азитромицин; Рифабутин	Кларитромицин + Этамбутол + Рифабутин
Кандидозы	Флуконазол; Кетоконазол	Флуконазол; Кетоконазол
Криптококкозы	Флуконазол; Кетоконазол	Флуконазол; Амфотерицин В
СПИД–ассоциированная деменция	Зидовудин	Зидовудин

Иммунотерапия. Под иммунотерапией понимают воздействия, направленные на лимфоциты, или введение в организм медиаторов иммунного ответа.

При развившейся ВИЧ–инфекции иммунотерапия не показана. Дело в том, что именно гиперстимуляция иммунной системы самой этой вирусной инфекцией в первую очередь и приводит к повреждению иммунной системы задолго до того, как скажется прямое цитопатогенное действие вируса на инфицированные лимфоциты. Кроме того, многие факторы иммунитета способствуют усилению репликации вируса (TNF–a, ИЛ–1, ИЛ–6 и др.).

Вопрос о поддержке регенерации иммунной системы встает только в случаях, когда интенсивной антиретровирусной химиотерапией (HAART) удалось подавить репликацию ВИЧ до неопределяемых диагностическими методами количеств. Показано, что у взрослых ВИЧ–инфицированных возможности регенерации иммунной системы после успешной HAART ограничены. Исследования влияния такой терапии на детей проводятся. Известно, что ВИЧ серьёзно повреждает тимус у детей. У взрослых после HAART число Т4–лимфоцитов в крови возрастает в разной мере у разных пациентов, но все-таки остаётся ниже нормы. Отработана схема стимуляции пролиферации лимфоцитов ИЛ–2 (внутривенные инфузии курсом в течение 5 дней каждые 8 нед), которая приводит к заметному повышению в периферической крови числа Т4–лимфоцитов. Но при этом репертуар TCR остаётся таким, каким он был на момент начала противовирусной терапии, т.е. возможности развития иммунных ответов de novo остаются ограниченными (на «иммунодефицитном» уровне).

На стадии исследования находятся разработки по восстановлению иммунной системы за счёт ретрансплантации пациенту собственных, но генетически модифицированных Т4–лимфоцитов. Генетические модификации в данном случае представляют собой трансфекцию в стволовые кроветворные клетки или в периферические T–лимфоциты in vitro неких генов, привносящих невосприимчивость к заражению ВИЧ или свойства, блокирующие репликацию вируса в клетке (например, вектор Rev M10, который кодирует мутантный белок, способный блокировать работу ключевого регуляторного белка ВИЧ, Rev).

Есть предварительные данные, что иммунная девиация в пользу Th1 повышает возможности иммунной системы ВИЧ–инфицированных (только после HAART) развивать иммунный ответ на неоантигены.

· Глава 13
АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ И БОЛЕЗНИ С СИНДРОМАМИ ИММУННОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Дата добавления: 2015-10-28