Синдром хронической усталости

Любой человек знает, что после инфекционных болезней, особенно тяжёлых, организм оказывается ослабленным. У некоторых людей после вирусных инфекций — герпесвирусных энтеровирусных, (varicella, EBV), краснухи, эпидемического паротита, а также в исходе острого периода токсоплазмоза, бруцеллёза и других инфекций развивается синдром хронической усталости (СХУ). Этот синдром может продолжаться до 6 мес и более. Он выражается в резкой утомляемости от минимальных нагрузок (например, от 2–3 простых гимнастических упражнений), ощущении потери трудоспособности уже с утра и до вечера, нарушенном сне, сне, не приносящем ощущения отдыха, заметном ухудшении памяти и способности концентрировать внимание. Это явление иллюстрирует сильные взаимные влияния ЦНС и иммунной системы. Есть данные о том, что инфузии препаратов донорских иммуноглобулинов способны заметно, но временно, улучшить состояние пациента с СХУ. Этот метод, однако, ни в коем случае не может быть рекомендован для лечения СХУ в связи с риском заражения смертельной ВИЧ–инфекцией и другими кровяными инфекциями. Но это показывает прямое влияние факторов иммунной системы на состояние ЦНС. О том же свидетельствует существенно повышенная частота атопии у людей с СХУ — 50–80% (по сравнению с 20–30% в общей популяции).

Принятая в мире тактика лечения СХУ заключается в дозированных систематических нагрузках, оптимальной диете, применении психотропных препаратов антидепрессивного действия, если есть симптоматика (амитриптилин и др.), мягких снотворных, поддерживающей психологической терапии.

12. 3. Синдром приобрётенного иммунодефицита (СПИД), вызванный ретровирусами иммунодефицита человека (ВИЧ)

В 1981 г. в июне в Центр по контролю за заболеваемостью (CDCP) в Атланте (США) поступило два сообщения от двух разных врачей из различных городов о 5 пациентах (в сумме) с заболеванием, которое поразило специалистов в CDCP новизной клинической картины и исхода настолько, что по 5 случаям была введена новая нозологическая форма, названная синдромом приобрётенного иммунодефицита (СПИД). Заболевшие были молодыми мужчинами-гомосексуалистами, имевшими половые контакты один с другим (это навело на мысль об инфекционности болезни). Они умерли от грибковой пневмонии (возбудитель Pneumocystis carinii). При анализе крови у них было выявлено практически полное отсутствие CD4⁺ T–лимфоцитов, но при этом ничто в анамнезе не указывало на врождённый иммунодефицит. По 5 случаям CDCP объявил национальную готовность в отношении нового инфекционного заболевания. К августу 1981 г. в CDCP поступила информация ещё о 111 подобных больных. С этого момента началась регистрируемая эпидемия СПИДа.

К 1990 г. стало ясно, что это пандемия — первая в известной истории человечества. Заболевание имеет 100% летальность.

Здорового вирусоносительства за 25 лет наблюдения за эпидемией обнаружено не было, в связи с чем название нозологической единицы Всемирная организация здравоохранения заменила со СПИД на ВИЧ–инфекцию. СПИД — клиническое проявление терминальной фазы ВИЧ–инфекции.

Пандемия означает, что, распространяясь в новые регионы, болезнь не уходит из ранее ею захваченных и не идёт там на убыль. За 10 лет она распространилась по всей планете, пока ещё неравномерно, но процесс «выравнивания» идёт. От неё некуда уехать. Пандемия означает также, что ни отдельные индивидуумы, ни популяция людей (вид) не могут санировать себя от ВИЧ природными биологическими механизмами. Собственно поэтому имеет смысл сосредоточить внимание на ментальных механизмах защиты от инфекции.

СПИД — новое инфекционное заболевание, которого не было ни в XIX в., ни в начале XX в., оно начало распространяться среди людей только со второй половины XX в. (возможно, с конца 30–50-х годов, но большинство специалистов полагают, что с начала 70-х годов). Признание факта новизны существенно по двум причинам. Если думать, что это заболевание могло быть и раньше, только диагноз ставить не умели, то это чревато выводом, что можно ничего специального в связи с ВИЧ не предпринимать. Но это не так, этой болезни раньше не было. Второй вывод из признания факта новизны состоит в том, что принятые до того медицинские правила работы могут быть полностью непригодны в отношении нового заболевания. И это так.

· Первый аргумент в пользу новизны — факт открытия заболевания по клинической картине всего 5 случаев. Если бы такая клиника под разными другими названиями была привычна для врачей, никого бы не удивили 5 случаев настолько, что была введена новая нозологическая единица (к сожалению, не ошиблись).

· Второй аргумент — распределение по полам между мужчинами и женщинами. Несколько лет от начала эпидемии более 90% заболевших были мужчины. К концу первой декады соотношение между мужчинами и женщинами выровнялось до 1:1. Это значит, что сцепленных с полом ограничений в заболеваемости нет. Но, кроме того, это означает, что инфекция «пошла по людям» недавно. Если бы она персистировала давно, то давно бы установилось «равенство» между мужчинами и женщинами.

· Третий аргумент — взрывной характер манифестации заболевания во вновь осваиваемых инфекцией регионах: в течение 10–15 лет вирус накапливается в популяции без клинической манифестации. Но 10–15 лет — это средний период от момента заражения индивидуума ВИЧ до клинической манифестации. Предпоследний пример взрывного накопления регистрируемых случаев — страны Азии (особенно Юго-Восточной Азии и Индии). Ближайший ожидаемый регион — Россия (мы были последними «в очереди» по накоплению ВИЧ в популяции, но, увы, догоняем остальных).

Этиология

Этиология заболевания как пандемической инфекции человека включает два компонента: 1) вируc–возбудитель; 2) антропогенные факторы эпидемии. Антропогенные факторы эпидемии нельзя не учитывать, иначе наша реакция на эпидемию будет неадекватной. Аналогичные ретровирусы существуют у животных. Заражённые особи, семьи и популяции животных также вымирают, но пандемии у диких животных нет. А у людей есть. Следовательно, человеческий фактор существен.

Вируc–возбудитель был выделен в 1983 г. в США коллективом лаборатории Роберта Галло и параллельно их французскими коллегами. На его изучение в связи со смертельной опасностью заболевания западные страны потратили и продолжают тратить большие средства. Вирус изучен как ни один другой, с подробностями «вдоль и поперёк» (рис. 12.1). Это ретровирус, его геном — две цепи РНК. Вирус имеет специальный фермент — обратную транскриптазу (RT — reverse transcriptase), который, после того как вирус проникает в клетку–мишень, синтезирует ДНК по матрице вирусной РНК (т.е. RT — это ДНК–полимераза, использующая РНК в качестве матрицы и затравки). Второй вирусный фермент — интеграза — катализирует ковалентную интеграцию вирусной ДНК в несколько разных мест в геном человека. Интегрированную ДНК вируса называют провирусом. С этой ДНК идут синтезы мРНК для трансляции белков вируса и синтез геномной РНК вируса. Оболочка вируса — мембрана клетки человека, «инкрустированная» оболочечными белками вируса gp120 (самый наружный) и gp41 (трансмембранный). Фосфолипидная мембрана легко повреждается, что объясняет заблуждение: «лёгкая» инактивация вируса происходит под действием разных факторов во внешней среде. Мембрана действительно повреждается легко, но инфекционный потенциал заключается в РНК, а РНК устойчива к дезинфицирующим обработкам и способна к ренатурации после, например, термоденатурации.

Рис. 12. 1. Строение ВИЧ (схема). 1 — мембрана вируса — это мембрана клетки человека; 2 — оболочечный белок gp120; 3 — трансмембранный компонент оболочечного белка gp41; 4 — матрикс (p17; циклофилин); 5 — оболочка нуклеоида (p24); 6 — геном ВИЧ — две молекулы одноцепной РНК. Ферменты ВИЧ: 7 — обратная транскриптаза (RT); 8 — интеграза и РНКаза Н; 9 — протеаза.

Приведём список генов и белков ВИЧ (табл. 12.1). На рис. 12.2 показана схема расположения генов ВИЧ.

Рис. 12. 2. Структура генома ВИЧ (схема). Гены ВИЧ в значительной степени «накладываются» друг на друга. Разные мРНК и соответственно разные белки образуются в результате действия альтернативных рамок считывания с физически одних и тех же последовательностей ДНК. LTR — long terminal repeate — длинные концевые повторы в 5'- и З'–концах провируса, синтезируются в процессе интеграции ДНК провируса в геном клетки. Структурные гены: Gag — group–specific antigens — группоспецифические Аг вируса — p24 и p17; Pol — polymerase — гены, кодирующие ферменты вируса: PR — протеазу, RT — обратную транскриптазу, RH — РНКазу Η, INT — интегразу; Env — envelope — гены белков оболочки вируса — gp120 и gp41. Регуляторные гены: Tat — transactivator of transcription — два экзона для белка трансактиватора транскрипции; Vif — virus infectivity factor — белок — «фактор инфекционности вируса"; Vpr — virus protein R — вирусный белок R; Vpu — virus protein U — вирусный белок U; Vpt — virus protein T — вирусный белок T; Rev — regulator of virus — белок–"регулятор вируса"; Nef — negative factor — фактор негативной регуляции вируса.

Таблица 12.1. Гены и белки ВИЧ–1

Ген	Белок	Функции
env	gp120	Самый наружный белок, обеспечивает связывание с клетками–мишенями. Лиганды — молекула CD4; галактозилцерамиды; Рц для цитокинов
	gp41	Обеспечивает интернализацию вириона в клетку
gag	p24	Составляет оболочку ядра вируса (нуклео-капсида)
	p17	Составляет матриксное вещество вируса
	p9	Связан с геномной РНК
	p7	То же
pol	p66	Обратная транскриптаза (RT, синтез ДНК по матрице РНК)
	p31	Интеграза (встраивает ДНК вируса в клеточный геном)
	p10	Протеаза (расщепляет большие белковые трансляты на дефинитивные белки вируса)
tat	p14	Активирует транскрипцию с вирусных генов, стабилизирует вирусную мРНК, усиливает трансляцию с вирусной мРНК
rev	p19	Существен для экспрессии белков оболочки (Env)
nef	p27	(?) Может усиливать и ингибировать репликацию ВИЧ
vif	p23	Необходим для выхода новорождённых вирусов из клетки–мишени (вероятно, участвует в фолдинге белков Env)
vpu	p16	Необязателен для жизненного цикла вируса; усиливает отпочковывание вируса из клетки–мишени
vpr	p15	?

Размер генома вируса около 10 тыс. нуклеотидов, частота точечных мутаций около 10^–4, т.е. каждый первый дочерний вирион несет хотя бы одну мутацию. Столь высокая генетическая изменчивость характерна для РНК–содержащих вирусов и является их главным биологическим механизмом приспособления к выживанию в сильно меняющихся условиях внешней среды. Ретровирусы — не главные лидеры по изменчивости, но по совокупности своих патогенных свойств они впереди других. Подсчитано, что в теле инфицированного больного на бессимптомной стадии развития болезни содержится до 10⁶ генетических вариантов вируса (квазивидов), на стадии манифестировавшего СПИД — около 10⁸ вариантов. Цикл репликации вируса занимает порядка 10 ч. Вирус цитопатогенен; это означает, что после выхода вирионов из клетки последняя разрушается.

Инфекция ВИЧ является генерализованной инфекцией всего организма, потому что разные квазивиды вируса со временем осваивают многие типы клеток в организме. У каждого конкретного пациента в те или иные периоды развития болезни в клинической картине может преобладать преимущественное поражение вирусом той или иной ткани, но у большинства наблюдается сочетанное поражение разных тканей. Для инфекции в клетку ВИЧ использует молекулу мембран клеток человека CD4, а также Рц для хемокинов семейства «CC» (RANTES, MIP–1a, MIP–1b) и CXC — CCR 1,3,5 и CXCR4. Весьма вероятно, что вирус способен инфицировать клетки и через другие молекулы клеточных мембран.

ВИЧ инфицирует нейроны, CD4⁺ T–лимфоциты, клетки эндотелия, дендритные клетки, моноциты/макрофаги, фибробласты, B–лимфоциты, CD8⁺ T–лимфоциты (по крайней мере при коинфекции вирусами HHV–6, HTLV–1), стволовые кроветворные клетки, промиелоциты, мегакариоциты, хондроциты. Создаётся впечатление, что на каждый тип клеток организма человека рано или поздно по мере прогрессирования инфекции найдется квазивид ВИЧ, способный их инфицировать. У инфицированного человека вирус присутствует во всех тканях, включая экзосекреты и продукты выделения (сперма, слизистые секреты, слюна, пот, ушная сера, моча, экскременты и т.д.).

Пути трансмиссии вируса (пути заражения) следующие: парентеральное введение крови или продуктов крови, слизистые контакты, трансплацентарно, грудное вскармливание.

Антропогенные факторы пандемии по крайней мере следующие:

· широкое распространение (практически глобальное) гемотрансфузий и медицинское применение продуктов из человеческой крови;

· обобществленный медицинский инструментарий для манипуляций на слизистых оболочках (эндоскопы и др.);

· массовый трансконтинентальный транспорт;

· высокая концентрация населения в больших городах;

· полигамные сексуальные отношения;

· вероятно массовое введение с вакцинными препаратами людям продуктов, содержащих компоненты тканей животных (занос ретровирусов животных, что создало возможность эволюционирования их в адаптированные к человеку варианты).

Дата добавления: 2015-10-28