Клиническая картина

Между моментом заражения и временем появления характерных клинических симптомов ВИЧ–инфекции существует скрытый, бессимптомный период развития болезни. Одно из самых трудных для человека свойств этой инфекции — сильно различающийся по продолжительности у разных людей инкубационный период. Продолжительность последнего зависит от дозы полученного при заражении вируса, исходного состояния здоровья человека, наличия других вирусных и бактериальных инфекций, образа жизни. Среднестатистически распределение пациентов по продолжительности инкубационного периода ВИЧ–инфекции выглядит следующим образом:

· у 10% болезнь развивается до стадии СПИД в первые 2–3 года от момента заражения. Таких пациентов называют быстрыми прогрессорами;

· у 80–85% людей болезнь развивается до стадии СПИД в пределах 10 лет. Таких пациентов называют типичными прогрессорами;

· у 5–10% инфицированных людей клинические симптомы отсутствуют в течение 7–10 лет и сохраняется стабильный уровень Т4–лимфоцитов в крови. Таких пациентов называют непрогрессорами.

Клинически болезнь классифицируют на 3 категории (по реестру CDCP) по манифестации индикаторных болезней и числу CD4⁺ T–лимфоцитов в периферической крови (табл. 12.2).

Самым ранним проявлением острой ВИЧ–инфекции, которое удаётся диагностировать приблизительно в 70% случаев, бывает гриппоподобный синдром. Его симптомы: лихорадка, фарингит, лимфаденопатия, артралгия, миалгия, недомогание (вплоть до угнетения сознания), анорексия. Со стороны нервной системы: головная и ретроорбитальная боль, симптомы менингоэнцефалита, периферическая нейропатия, радикулопатия, брахиальные невриты, когнитивные и аффективные расстройства. Со стороны кожи: эритематозная макулопапулярная сыпь, розеолоподобная сыпь, диффузная крапивница, десквамация, алопеция, кожно-слизистые ульцерации. Со стороны ЖКТ: кандидоз ротовой полости и глотки, тошнота, рвота, диарея. Со стороны дыхательной системы — кашель.

Таблица 12. 2. Классификация клинических стадий (1–3) и категорий (А, В, С) ВИЧ–инфекции (по CDCP от 1993 г. )

	Клиническая категория
	А	В	С
Концентрация CD4^+T–лимфоцитов в крови в 1 мкл	бессимптомная или с генерализованной лимфаденопатией	симптоматическая, но не такая, как С	СПИД
1. >500	A1	В1	C1
2. 200–500	А2	В2	C2
3. <200	A3	В3	C3

Гриппоподобный синдром саморазрешается и наступает многолетний бессимптомный период.

Индикаторные болезни клинических категорий А, В и С по данным CDCP от 1993 г. и динамика их манифестации приведены в табл. 12.3.

Таблица 12.3. Ориентировочная типичная динамика манифестации индикаторных заболеваний при СПИД

Состояние, система органов	Время после заражения
	первые 10 нед	первые 5 лет	10 лет	после 10 лет
Общее самочувствие	Лихорадка, фарингит, лимфаденопатия, артралгия	Прогредиентное утрата дееспособности в различной степени у разных людей в зависимости от скорости прогрессии ВИЧ–инфекции
Кожа	Эритематоз, макулярная сыпь, крапивница, десквамация	Дерматомикоз, себорейный дерматит	Контагиозный моллюск, герпec опоясывающий, кандидоз полости рта, саркома Капоши, бородавки	Саркома Капоши
ЦНС	Головная боль, менингоэнцефалит, синдром Гийена–Барре	Демиелинизирующая нейропатия, парезы, параличи	Деменция, лимфома мозга, нейропатии
ЖКТ	Изъязвления слизистых оболочек, кандидозы, диарея	Синдром Шёгрена, бактериальные гастроэнтериты, лейкоплакия полости рта	Гастроинтестинальные кандидозы, неходжкинские лимфомы	Кандидоз пищевода, персистирующая инфекция HSV, криптоспороидоз, цитомегаловирусный энтерит
Глаза		Синдром Шёгрена	Микроваскулопатия, HSV–кератит, неврит зрительного нерва	CMV–ретинит, токсоплазмоз
Инфекции			Туберкулёз, кандидоз, токсоплазмоз, пневмония Pneumocystis carinii, криптоспороидоз, криптококкоз, цитомегаловирусные инфекции, разные микобактериальные инфекции
Система крови	"Атипичные» лимфоциты	Персисти-рующая генерализованная лимфаденопа-тия, CD8^+–лимфоцитоз	Лимфомы	Анемия, тромбоци-топения

Категория А. Бессимптомная. Либо персистирующая дольше 3 мес генерализованная лимфаденопатия без видимых признаков других инфекций.

Категория В.

· Бациллярный ангиоматоз. Кандидоз орофарингеальный.

· Кандидоз вульвовагинальный, персистирующий, торпидный к традиционной терапии.

· Цервикальная дисплазия или цервикальная карцинома. Лихорадка (38,5 °C) или/и диарея более 1 мес. Лейкоплакия полости рта.

· Герпеc опоясывающий, более двух эпизодов в год. Тромбоцитопения. Листериоз.

· Пельвиоцеллюлит, тубоовариальные абсцессы.

Категория С.

· Кандидозы бронхов, трахеи, лёгких.

· Кандидоз пищевода.

· Цервикальный рак, инвазивный.

· Кокцидиоидомикоз, диссеминированный или экстрапульмонарный.

· Криптококкоз, экстрапульмонарный.

· Криптоспороидоз, хронический кишечный (более 1 мес).

· Цитомегаловирусные инфекции (за пределами печени, селезёнки, лимфатических узлов).

· Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения.

· ВИЧ–энцефалопатия.

· Простой герпес: изъязвления долее 1 мес, с локализацией в бронхах, лёгких или пищеводе.

· Гистоплазмоз, диссеминированный или экстрапульмонарный.

· Изоспориоз, хронический кишечный (более 1 мес).

· Саркома Капоши.

· Лимфома типа Бёркетта.

· Лимфома иммунобластная.

· Лимфома мозга, первичная.

Mycobacterium avium, M. kansasii, диссеминированные или экстрапульмонарные.

Mycobacterium tuberculosis любой локализации (лёгочной или экстрапульмонарной).

Микобактерии любых других видов, диссеминированные или экстрапульмонарные.

Пневмония Pneumocystis carinii.

Пневмония рекуррентная (>2 эпизодов в год).

Прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия.

Рекуррентная септицемия, вызываемая сальмонеллами.

Токсоплазмоз мозга.

ВИЧ–wasting–синдром (синдром истощения).

Динамика содержания в крови CD4⁺ T–лимфоцитов показана на рис. 12.3.

Рис. 12. 3. Динамика содержания CD4⁺ T–лимфоцитов в крови ВИЧ–инфицированных пациентов. Ранняя фаза — гриппоподобный синдром, 2–6 нед при заражении большой дозой вируса; клинически бессимптомный период (продолжается в среднем 10 лет); симптоматическая стадия развития болезни (продолжается 2–4 года); СПИД — терминальная стадия развития болезни (продолжается 0,5–1 год).

Проявления иммунодепрессии начинаются задолго до клинической манифестации индикаторных болезней. Механизмы иммунодепрессии следующие.

На уровне CD4⁺ T–лимфоцитов.

1. Прямое цитопатогенное (разрушительное) действие ВИЧ на CD4⁺ T–лимфоциты.

2. Конкурентная блокада корецептора CD4 растворимым белком ВИЧ gp120.

3. Образование синцития.

4. Растворимый gp120, связываясь с неинфицированными Т4–лимфоцитами, превращает их в мишень для ЦТЛ и АЗКЦТ.

5. Суперантигены ВИЧ индуцируют поликлональную активацию и апоптоз T–лимфоцитов.

На уровне макрофагов.

1. Угнетение хемотаксиса.

2. Ухудшение функций АПК. Показано, что белок вируса Tat, трансактивирующий транскрипцию вирусных генов, значительно ингибирует транскрипцию и биосинтез молекул главного комплекса гистосовместимости MHC–I, следовательно, и противовирусные иммунные реакции.

3. «Ухудшение» фагоцитоза, опосредованного через Fc–peцептор.

4. «Ухудшение» всех макрофагальных бактерицидных механизмов.

На уровне CD8⁺ T–лимфоцитов. Лимфоцитоз, но постепенное ухудшение функционирования ЦТЛ.

На уровне NK. Ухудшение функционирования.

На уровне B–лимфоцитов и иммуноглобулинов. Поликлональная активация самим ВИЧ, а также EBV и CMV. Соответственно гипериммуноглобулинемия (особенно за счёт изотипов IgG1, IgG3, IgA, IgE), но снижение антительных функций сыворотки и способности к индукции антигенспецифичного гуморального ответа. Кроме этого, противовирусные АТ, связывая вирусы в комплекс, помогают им инфицировать все клетки, имеющие Fc–Рц (феномен усиления вирусной инфекции АТ).

На уровне клеток–предшественниц. ВИЧ инфицирует как стволовые кроветворные клетки, так и тимоциты и предшественники миелопоэза, чем «подсекает» кроветворение «на корню».

Кроме того, цитокины, стимулирующие развитие иммунного ответа, в ещё большей степени стимулируют репликацию ВИЧ: самым сильным стимулятором ВИЧ является TNF–a.

Динамика содержания в крови свободных вирионов, вирусных белков, противовирусных АТ и специфических анти–ВИЧ–ЦТЛ показана на рис. 12.4.

Рис. 12. 4. Динамика содержания в крови ВИЧ–инфицированных пациентов свободных вирионов, АТ к ВИЧ, специфических ЦТЛ.

Дата добавления: 2015-10-28