Нарушение обмена гормонов.

Врожденный гипотиреоз (ВГ) — распространенный дефект обмена веществ, примерно у 1 из 4 000 новорожденных Евро­пы. Несколько чаще эта патология встречается у девочек.

Заболевание проявляется полной или частичной недоста­точностью гормонов щитовидной железы (тиреоидных), в результате снижается скорость обменных процессов в орга­низме. Подобные изменения приводят к торможению роста и развития ребенка.

Врожденный гипотиреоз подразделяют на первичный, вторичный и третичный.

Первичный гипотиреоз составляет около 90% всех слу­чаев заболевания. Поражается сама щитовидная железа. Чаще обнаруживается ее отсутствие (аплазия) или недораз­витие (гипоплазия). Это заболевание обычно регистрирует­ся как единственный случай в семье. Однако описаны ауто-сомно-рецессивный и аутосомно-доминантный типы насле­дования порока развития щитовидной железы. В 10% всех случаев первичный гипотиреоз обусловлен дефектом обра­зования гормонов. При этой форме заболевания отмечается увеличение размеров щитовидной железы у ребенка (врож­денный зоб). Данная патология наследуется аутосомно-ре-цессивно.

Вторичный и третичный гипотиреоз регистрируются толь­ко в 3—4% случаев. Эти формы заболевания обусловлены нарушением функции гипофиза и гипоталамуса, наследуются аутосомно-рецессивно.

Недостаток тиреоидных гормонов вызывает угнетение функции ЦНС и задержку психического развития ребенка. Кроме того, при гипотиреозе снижается активность фермен­тных систем, скорость окислительных процессов, происхо­дит накопление недоокисленных продуктов обмена. В ре­зультате замедляется рост и дифференцировка практически всех тканей организма ребенка (скелета, мышц, сердечно­сосудистой и иммунной систем, эндокринных желез и т.д.). Клиническая картина всех форм гипотиреоза однотипна, различается только степень тяжести заболевания. Возмож­но как легкое, так и очень тяжелое состояние больного. Врож­денный гипотиреоз развивается постепенно на первых меся­цах жизни ребенка. При естественном вскармливании забо­левание проявляется позже, так как грудное молоко содер­жит тиреоидные гормоны. При осмотре отмечается отечность тканей лица, большой язык, лежащий на губах, отеки в виде «подушечек» тыльной поверхности кистей и стоп. В даль­нейшем наблюдается грубый голос при плаче. Больной ре­бенок плохо удерживает тепло, вяло сосет. Желтушность кожи может сохраняется до 1 месяца и более.

Полного развития клиническая картина обычно достига­ет к 3—6 месяцам. Ребенок начинает отставать в росте, пло­хо набирает массу тела. Кожа сухая, желтовато-бледная, утолщенная, шелушится, язык большой, хриплый голос, ломкие, сухие волосы, обычно холодные кисти и стопы, за­поры. Снижен мышечный тонус. В этот период формируются особенности лицевого скелета: широкая запавшая переноси­ца, широко расставленные глаза, низкий лоб.

После 5—6 месяцев становится заметной нарастающая задержка психомоторного и физического развития больно­го ребенка. Ребенок значительно позже начинает сидеть, ходить, формируется умственная отсталость. Изменяются пропорции скелета: укорачиваются шея, конечности и паль­цы, усиливаются грудной кифоз и поясничный лордоз, кис­ти и стопы становятся широкими. Ребенок значительно от­стает в росте. Сохраняются и усугубляются деформации лица, восковая бледность и утолщение кожи, низкий грубый го­лос. Мышечный тонус снижен. Больные страдают запора­ми. При осмотре обращают внимание увеличение размеров сердца, глухость его тонов, брадикардия, вздутый живот, пупочные грыжи. Инструментальное и лабораторное обсле­дование обнаруживает нарушение возрастной дифференцировки скелета, анемию, гиперхолестеринемию.

Диагноз подтверждается исследованием тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), тиреоидных гормонов: трийодти-ронина (ТЗ) и тироксина (Т4) крови. Для больных характер­но снижение уровня ТЗ и Т4 в крови. Уровень ТТГ увеличен при первичной форме заболевания и является низким при вторичном и третичном гипотиреозе.

Лечение детей с врожденным гипотиреозом — это по­стоянная, пожизненная терапия препаратами гормонов щи­товидной железы. Если ребенок начинает принимать эти ле­карственные средства на первом месяце жизни, то возмож- но обратное развитие всех патологических изменений в нерв­ной системе. В настоящее время для медикаментозной тера­пии врожденного гипотиреоза используется препарат L-ти-роксин. Он идентичен естественному гормону человека — тироксину. Препарат дают 1 раз в день утром за 30 минут до завтрака. Доза L-тироксина варьирует от 15 до 150 мкг/сут в зависимости от возраста и степени тяжести нарушения об­мена веществ.

Питание больных детей должно соответствовать возрас­ту, но в начале лечения рекомендуют увеличить число корм­лений.

Адреногенитальный синдром относится к группе наслед­ственных нарушений биосинтеза стероидных гормонов. Ха­рактерными особенностями этой патологии являются со­четание симптомов сниженной функции коры надпочечников и нарушение полового развития.

Все заболевания из этой группы наследуются аутосом-но-рецессивно. Частота адреногенитального синдрома (де­фицита 21-гидроксилазы) колеблется от 1:500 до 1:67000 и составляет среди европейских жителей примерно 1 случай на 12 000 новорожденных, в некоторых изолированных по­пуляциях она в 5—10 раз выше. Все формы адреногениталь­ного синдрома связаны с генетически обусловленными де­фектами ферментов, регулирующих процесс образования од­ного или нескольких гормонов коры надпочечников. При этом снижается уровень кортизола — гормона, который обес­печивает взаимодействие надпочечников и гипофиза. В ре­зультате происходит усиление продукции кортикотропного гормона гипофиза и формируется гиперплазия коры надпо­чечников. Одновременно усиливается образование тех ве­ществ в.коре надпочечников, чьи пути обмена не изменены. Это приводит к нарушению содержания в организме андрогенов — гормонов, влияющих на формирование половых ор­ганов в периоде внутриутробного развития плода. Процесс образования стероидов многоступенчатый. Каждая ступень катализируется соответствующим ферментом. Известны два классических клинических варианта этой болезни — солыпе-ряющая и простая вирилъная формы.

Примерно 2/3 больных адреногенитальным синдромом страдают сольтеряющей формой. При этом регистрируется полный дефект функции 21-Р-гидроксилазы, нарушающий образование, как глюкокортикоидов, так и минералокортикоидов. В патологический процесс вовлечена ренинальдостеро-новая система. Клиническая картина возникает в первые дни после рождения. Развивается «синдром потери соли»: срыги-вание, рвота «фонтаном», диарея, дегидратация (обезвожива­ние), прогрессирующая потеря массы тела, падение артери­ального давления, симптомы недостаточности периферичес­кого кровообращения, сонливость. Обезвоживание вызывает повышенную жажду, что проявляется активным сосанием. Биохимическое исследование выявляет гиперкалиемию, гипонатриемию, ацидоз. При отсутствии адекватного лечения подобное состояние может привести к гибели больного.

Простая вирильная форма сопровождается прогрессиру­ющей вирилизацией, ускоренным соматическим развитием, повышенной экскрецией гормонов коры надпочечников. У новорожденных девочек при кариотипе 46, XX отмечает­ся маскулинизация различной выраженности — от умерен­ной гипертрофии клитора (рис. 9.3) до полного срастания губ-но-мошоночных складок с формированием мошонки и пе­ниса. Внутренние половые органы сформированы правиль­но по женскому типу. У мальчиков вирильная форма адре­ногенитального синдрома при рождении обычно не распоз­нается (гениталии нормальные). Диагноз устанавливают лишь на 5—7-м году жизни при появлении первых призна­ков преждевременного полового развития. В дальнейшем у больных детей до 6—9 лет отмечается ускорение физическо­го развития, увеличение мышечной массы, физической силы. С 2—5 лет появляются половое оволосение, угревые высы­пания. Половое развитие прогрессирует по мужскому типу, как у мальчиков, так и у девочек.

Голос становится ниже, оволосение появляется и на лице. Из-за этого девочек иног­да ошибочно воспитывают как мальчиков.

Повышенное содержание андрогенов приводит к преж­девременному (в 8—10 лет) закрытию костных зон роста. В результате взрослые больные оказываются низкорослыми (в среднем 150 см) с несколько укороченными конечностями и широкой грудной клеткой.

Неклассическая форма дефицита 21-гидроксилазы, или поздняя форма, вызвана снижением активности фермента на 40—80% по сравнению с нормальными значениями и кли­нически проявляется только в подростковом возрасте. У де­вочек наблюдаются умеренное увеличение клитора, раннее развитие молочных желез, более раннее закрытие зон роста скелета, нарушение менструального цикла, гирсутизм. Сим­птомом избытка андрогенов у мальчиков может быть уско­ренное закрытие зон роста костей. У детей обоего пола наибо­лее частым симптомом неклассической формы заболевания является раннее оволосение на лобке и под мышками (адренархе).

Рис. 9.3. Вирилизация наружных половых органов у деаочки с адреногенитальным синдромом

Латентная форма не имеет клинических проявлений, но в сыворотке крови умеренно повышен уровень предшествен­ников кортизола. Некоторые авторы не выделяют такие со­стояния в отдельную форму болезни.

Так, было проведено ДНК-обследование более 200 боль­ных с адреногенитальным синдромом с описанием степени вирилизации женских наружных половых органов; секреции андрогенов в ответ на стимуляцию адренокортикотропным гормоном (АКТГ); реакции на бессолевую диету путем оцен­ки дефицита альдостерона и потери соли. Больные были раз­делены на 26 групп с полностью идентичными мутациями.

Оказалось, что в половине групп фенотипические проявле­ния и генотип не коррелируют.

Неклассическая форма дефицита 21-гидроксилазы в 90% случаев обусловлена двумя миссенс-мутациями в гене ци-тохрома Р450с21 (СУР21).

Лечение адреногенитального синдрома — заместительная терапия препаратами глюко.- и минералокортикоидов. При простой (вирильной) и стертой формах заболевания обычно достаточно назначение кортизона или преднизолона, кото­рые принимают практически постоянно при обязательном контроле за развитием ребенка и уровнем гормонов.

В лечении сольтеряющей формы заболевания на первый план в момент постановки диагноза кроме заместительной терапии глюкокортикоидами и минералокортикоидами вы­ступает коррекция водно-электролитных нарушений. С этой целью используют внутривенное введение солевых раство­ров глюкозы, гидрокортизона, внутримышечно используют дезоксикортикостерон ацетат. После улучшения состояния ребенка возможно использование таблетированных лекар­ственных средств. Питание больных детей обогащают хло­ридом натрия (солью).

Дата добавления: 2015-10-02