|
Читайте также: |
ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ТОКСИКОЗ - это неспецифический генерализованный ответ организма на специфический агент (возбудителя острой кишечной инфекции), характеризующийся изменениями центральной нервной системы и терминального сосудистого русла, что приводит в конечном итогек повреждению клеточных структур жизненно важных органов.
Клинические проявления токсикоза довольно широко варьируют в зависимости от характера инфекционного процесса. Это связано с двумя обстоятельствами:
§ во-первых, токсикоз развивается на фоне специфических для заболевания изменений со стороны органа-мишени: для острой кишечной инфекции (ОКИ) -это желудочно-кишечный тракт,
§ во-вторых, течение токсикоза в значительной степени определяется этиологией заболевания.
У детей с ОКИ токсикоз чаще всего проявляется как токсикоз с эксикозом. При этом ведущее значение приобретают обменные механизмы, обусловленные потерей воды и электролитов. Клинически токсикоз с обезвоживанием характеризуется последовательной сменой ряда патологических симптомов.
Первоначально развиваются изменения со стороны гастроинтестинальной системы (срыгивание, рвота, диарейный синдром). По мере нарастания дефицита воды и электролитов появляются признаки эксикоза и токсикоза различной степени выраженности в зависимости от потери массы тела. При I степени потеря массы тела составляет до 5%, при II степени до 6—9%, при III степени дефицит массы составляет 10% и более, что ведет к развитию гиповолемического, эндотоксического или инфекционнотоксического шока.
ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ЭКСИКОЗА:
§ степень потери массы тела (I, II, III),
§ снижение тургора тканей,
§ сухость слизистых оболочек,
§ жажда или отказ от приема питья,
§ западение большого родничка,
§ признаки калийпенического синдрома (депрессия, гипотония, гипорефлексия, парез кишечника, миокардиодистрофия),
§ снижение диуреза.
В зависимости от преимущественных потерь воды и электролитов различают 3 типа обезвоживания: изотонический, гипотонический, гипертонический.
Изотонический (соразмерный) тип (вне- и внутриклеточное обезвоживание с равномерной потерей солей и воды) встречается наиболее часто в первые дни заболевания, не имеет четко очерченных специфических клинических проявлений и соответствует I или II степени дегидратации.
Основные симптомы: анорексия, вялость, рвота, частый стул со слизью, бледность кожи, пониженные эластичность и тургор тканей, сухость слизистых, приглушенные тоны сердца, АД нормальное или понижено, тахикардия. Концентрация натрия в сыворотке нормальная, показатели общего белка умеренно повышены.
Гипертонический (вододефицитный) тип обезвоживания развивается при преимущественной потере воды, когда в клинике на первое место выходит диарейный синдром, при котором теряется практически чистая вода, особенно в сочетании с гипертермией и одышкой. При этом возникает повышение осмотического давления внеклеточной жидкости за счет гипернатриемии, что приводит к переходу воды по градиенту концентрации из клеток во внеклеточное пространство и развитию внутриклеточной дегидратации.
Вододефицитный токсикоз с эксикозом имеет острое начало, протекает бурно. Отмечаются гипертермия, беспокойство, возбуждение, гиперестезия, выраженная жажда, нарушение сна, клонико-тонические судороги, положительные менингеальные знаки. Большой родничок у детей грудного возраста не западает за счет увеличения массы ликвора. Ионограмма характеризуется гипернатриемией и нормальным содержанием ионов калия в плазме. Со стороны КЩС крови отмечается респираторный алкалоз. Количество общего белка, эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобин и показатель гематокрита повышены.
Гипотонический (соледефицитный) тип дегидратации возникает в результате преимущественных потерь солей с последующей внеклеточной дегидратацией и внутриклеточной гипергидратацией с гипернатриемией и внутриклеточной гипокалиемией. Клиническая картина ОКИ при этом виде дегидратации характеризуется упорной рвотой и выраженным диарейным синдромом. При значительной гипокалиемии рвота становится неукротимой, не связанной с приемом пищи. Развивается сопорозно-адинамическая фаза прекомы, а затем и церебральная кома. Жажда отсутствует. Температура тела субфебрильная, большой родничок западает. Наблюдаются гипо- или арефлексия, мышечная гипотония. Уменьшение ОЦК сопровождается артериальной гипотонией, увеличением периферического сопротивления, развитием тканевой гипоксии, микроциркуляторными расстройствами, метаболическим ацидозом. Кожа серо-землистая, с цианотичным оттенком, «мраморным рисунком», конечности холодные. Слизистая ротоглотки бледная, покрыта вязкой слюной. При гипокалиемии ниже 3 ммоль/л появляются расстройства нервно-мышечной возбудимости, сердечной недостаточности, энергодефицита, склонность к артериальной и мышечной гипотонии и развитию пареза кишечника.
При нарастании эксикоза, гипокалиемии с внутриклеточной гипернатриемией и микроциркуляторными расстройствами развивается отек головного мозга, судорожный синдром. Судороги носят тонический характер. Отмечаются признаки шунто-диффузной или гиповентиляционной дыхательной недостаточности, нарастают одышка, цианоз, дыхание становится частым и поверхностным, появляются приступы апноэ, дисритмии дыхания, патологические типы дыхания (Чейна-—Стокса, Биота). Развивается олигурия вплоть до анурии. При соледефицитном обезвоживании показатель гематокрита повышается на 10-12 % в сравнении с возрастной нормой, уровень натрия снижается, белка- увеличивается до 80 г/л, мочевина увеличена, гипокалиемия. В анализе мочи отмечается высокая плотность, наличие белка, ацетона, глюкозы, ЦВД снижено.
При I степени эксикоза потеря составляет до 5% от массы тела. Стул, как правило, жидкий, энтеритического характера, но не частый, до 5—7 раз в сутки. Общее состояние средней тяжести, отмечаются беспокойство, умеренная жажда, сухость слизистой оболочки полости рта, губ, тургор ткани и саливация удовлетворительные, эластичность и влажность кожи не изменяются, АД в пределах нормы, умеренная тахикардия, сердечная деятельность удовлетворительная, диурез незначительно снижен.
При II степени эксикоза потеря в массе составляет 6—9%. Общее состояние тяжелое, частая рвота, жидкий обильный водянистый стул (энтеритического или энтероколитического характера) с частотой до 10— 15 раз в сутки. Сопорозно-адинамическая фаза прекомы: температура субфебрильная или нормальная, ребенок вялый, адинамичный. Сухость не только слизистых оболочек ротовой полости, но и кожи. Эластичность кожи и тургор ткани снижены (при вододефицитном эксикозе - пастозность тканей). Отмечается западение глазных яблок, большого родничка, бледность кожного покрова или «мраморный рисунок», симптом «белого пятна», конечности на ощупь холодные. Отмечаются одышка, тахикардия, падение АД, олигоанурия.
При III степени эксикоза потеря составляет более 10% массы тела. Общее состояние крайне тяжелое. Отмечается частая неукротимая рвота. Стул частый, жидкий, водянистый, нередко без каловых масс, более 15—20 раз в сутки. Помимо сухости кожи, слизистых полости рта развивается сухость склер, слизистых оболочек дыхательных путей, в том числе и гортани, что приводит к осиплости голоса, афоний. Нарушается акт глотания. При потере массы более 14—15% развивается алгид. Рвота и диарея прекращаются. Кожа сухая, цианотичная, собирается в трудно расправляемые складки. Конечности холодные. Тургор тканей резко снижен, глазные яблоки мягкие, запавшие. Большой родничок втянут. Дыхательная недостаточность по шунто-диффузному типу. Резко снижается артериальное давление (ниже 60 мм рт. ст.). Тахиаритмия сменяется брадикардией, артериальное давление резко падает. Наблюдаются парез кишечника, олигоанурия или анурия.
При тяжелой форме ОКИ может развиться гиповолемический шок (см. лечение шока).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Амбулаторное лечение возможно при эксикозе I, I-II степени. На догоспитальном этапе назначается оральная регидратация, которая проводится в два этапа:
1-й этап (первые 6 часов) обеспечивает ликвидацию водно-электролитного дефицита, имеющегося к началу лечения. Объем жидкости (мл/час), необходимый для этого этапа, равен дефициту массы тела в процентах и рассчитывается по формуле:
Необходимый объем жидкости за 1 час = (Мкг х Р х 10)/6
М - фактическая масса тела ребенка в кг;
Р - процент острой потери массы тела за счет эксикоза;
10 - коэффициент пропорциональности.
При отсутствии данных о динамике веса ребенка процент его снижения и соответственно степень эксикоза можно установить по соответствующим клиническим признакам. Количество вводимого раствора составляет от 50 мл/кг до 80 мл/кг и 100 мл/кг за 6 часов (соответственно при I-II степенях эксикоза).
2-й этап - поддерживающая терапия, которая проводится в объеме продолжающихся потерь с рвотой и испражнениями. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей терапии в последующие 18 часов первых суток оральной регидратации равен 80-100 мл/кг массы тела в сутки. Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической потребности ребенка данного возраста + объем патологических потерь с рвотой и стулом, который ориентировочно составляет 10 мл/кг на каждое испражнение. Длительность регидратации до прекращения потерь жидкости.
Эффективность оральной регидратации зависит от техники ее проведения и определении оптимального состава жидкости. На первом этапе количество жидкости, рассчитанное за каждый час введения, выпаивается по 1/2 чайной-1 столовой ложке (в зависимости от возраста) каждые 5-10 минут. При наличии одно- двухкратной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5-10 минут и затем вновь продолжается. Оральная регидратация не должна прекращаться и ночью. У детей до 3 лет солевые растворы следует сочетать с бессолевыми растворами (чай, 5% глюкоза) в соотношении 1:1 при выраженной водянистой диарее, 2:1- при потере жидкости преимущественно со рвотой и 1:2 - при потере жидкости с перспирацией (гипертермия), при умеренно выраженном диарейном синдроме, инвазивной диарее, когда эксикоз связан не столько с потерей жидкости, сколько с перераспределением ее межлу клеткой и внеклеточным пространством. Введение солевых и безсолевых растворов чередуется (их не смешивать).
Эффективность оральной регидратации оценивается по уменьшению объема потерь жидкости (с рвотой и жидким стулом), прибавке массы тела (не более чем на 5-10 % массы тела на первые сутки), исчезновению клинических признаков обезвоживания, нормализации диуреза, показателей КЩС, улучшению общего состояния ребенка.
Оральная регидратация прекращается:
§ при отсутствии эффекта, что проявляется нарастанием потерь жидкости со стулом и рвотой, нарастанием эксикоза, появлением и нарастанием олигурии; в таких случаях назначается инфузионная терапия;
§ при развитии осложнений, связанных с несоблюдением правил ее проведения:
o повторная обильная рвота при слишком быстром отпаивании большим количеством раствора (особенно, через соску).
o наличие отеков при избыточном введении растворов и неправильном соотношении солевых и бессолевых составов.
§ В этих случаях пероральную регидратацию растворов, содержащих натрий, прекращают и вводят диуретики в возрастных дозах.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Госпитализации и проведению парентеральной регидратации подлежат детей с:
§ тяжелыми формами обезвоживания (2-3 степень) с признаками гиповолемического шока; инфекционно-токсическим шоком;
§ сочетанием эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;
§ олигурией или анурией, не исчезающих в ходе первого этапа регидратации;
§ неукротимой рвотой;
§ нарастанием объема стула во время проведения оральной регидратации в течение 2-х дней лечения. (Эти явления могут быть обусловлены врожденным или приобретенным в период заболевания нарушением всасывания глюкозы (встречается редко)).
§ неэффективностью оральной регидратации в течение суток.
Расчет общего объёма жидкости на сутки проводится по формуле:
Объем жидкости (мл) = ФП +ПП+Д
Рассчитанное количество жидкости распределяют на 3 этапа, каждый из которых решают свою задачу и её корригируют в зависимости от состояния больного и достижения поставленной клинической задачи.
Этапы регидратационной терапии:
1 этап - ликвидация декомпенсированной гиповолемии, время - 1-2 часа. Критерий эффективности: АД> 70, адекватный диурез > 15 мл/кг/час.
2 этап - окончательная ликвидация гиповолемии, время – 6 часов. Критерий эффективности: восстановление почасового диуреза
3 этап - окончательная ликвидация обезвоживания (эксикоза), время - 7 - 48 часов. Критерий эффективности: исчезновение признаков эксикоза.
На каждый этап расчитывают как общий объём вводимой жидкости, так и почасовой темп её вливаний. Определяющим показателем является скорость введения.
Темп инфузии может быть рассчитан по формуле:
число капель в 1 мин = расчётному объёму жидкости в литрах х 14.
РАСЧЕТ ОБЪЁМА И СКОРОСТИ ВОДНОЙ НАГРУЗКИ ПО ЭТАПАМ ТЕРАПИИ:
Этап
t1 (время I этапа) = 1-2 часа
V1 (объем) = 60 мл/кг
V1/t1 = 60/2 = 30 мл/кг/час
Этап
t2 (время II этапа) = 6-8 час
V2 = 1/3 Уобщего
Скорость = (1/3 V2 – V1) /t2 – t1 (мл/кг/час)
3 этап
t3= t oбщ - (t1 +t2)
V3= Vобщ - (V1 + V2)
Скорость = V3 /t3 (мл/кг/час)
СОСТАВ КАПЕЛЬНИЦЫ И СТАРТОВЫЙ РАСТВОР ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ВИДОМ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ.
При изотонической дегидратации инфузионную терапию начинают с коллоидных (натуральных и синтетических) растворов - плазмы крови, волювена, альбумина и других современных инфузионных растворов, чередуя их с глюкозосолевыми растворами в соотношении 1:1.
При вододефицитной (гипертонической) дегидратации в связи с гиперосмолярностью плазмы крови, лечение начинают с инфузии 10% раствора глюкозы и чередуют с полиэлектролитными растворами в соотношении 2:1. В качестве полиэлектролитного раствора целесообразнее использовать полиионные кристаллоиды (лактосоль, трисоль и др). Соотношение коллоидных растворов к глюкозо-солевым должно быть 1:2 (или 1:3).
При гипотонической (соледефицитной) дегидратации инфузионную терапию начинают с полиэлектролитных растворов (раствор Рингера, трисоль, ацесоль, дисоль). При явлениях шока кристаллоидами, альбумином или волювеном, которые способствуют увеличению онкотического давления крови, повышению ОЦК, улучшению микроциркуляции, а затем вводят глюкозосолевые растворы в соотношении 1:2. Коррекция содержания калия, магния, натрия, КЩР - см. раздел инфузионной терапии.
АДЕКВАТНОСТЬ проводимой парентеральной регидратационной терапии определяется:
§ оптимальной прибавкой в весе к концу первых суток - 3-6% от исходной массы без признаков пастозности подкожной основы.
§ исчезновение сухости кожи и слизистых оболочек,
§ восстановление тургора кожи и мышц,
§ нормализация диуреза,
§ стабилизация АД,
§ положительное ЦВД,
§ нормализация показателей гематокрита, удельного веса мочи, ионограммы.
При правильно организованной терапии в первую фазу (от 30 минут до 3-4 часов) восстанавливается объем цирклирующей крови, улучшается церебральный кровоток, сердечный выброс, периферическое кровообращение (ребенок розовеет).
Во вторую фазу(до 18-24 часов) происходит восстановление дефицита внеклеточного натрия и частично кислотно-основного равновесия.
В третью фазу (до 4-х дней) - восстановление дефицита калия и полное восстановление кислотно-основного равновесия.
Дата добавления: 2015-08-10; просмотров: 160 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ. | | | ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА. |