Инфузионная терапия.

Патогенетически выгодно применение методики гемодилюции, что позволяет улучшить реологические свойства крови, уменьшить сопротивление кровотоку и облегчить работу сердца, нормализовать микроциркуляцию. Для стартовой терапии лучше всего использовать коллоидные растворы на основе гидроксиэтилкрахмала внутривенно капельно в дозе до 20 мл/кг, скорость инфузии 8-10 мл/кг/час. Инфузия проводится под контролем показателя Ht. Принципиально важным является снижение Ht до 35%. Далее переходят на инфузию изотонического раствора натрия хлорида в дозе 40 мл/кг, причем скорость введения уменьшается до 6-8 капель в минуту. Параллельно проводится инфузия аминофиллина. Общий объем вводимой жидкости за время купирования приступа составляет не менее 55 мл/кг. В первые сутки ИВЛ весь объем жидкости вводится внутривенно, со 2-х суток 20% жидкости - через желудочный зонд. Следует отметить, что осуществление гемодилюции в большинстве случаев позволяет не прибегать к бронхоскопии и лаважу трахеобронхиального дерева. Переливания гидрокарбоната натрия показаны лишь при декомпенсированном ацидозе.

Ингаляционное использование бронхоспазмолитических препаратов при АС начинается только после восстановления дыхания в немых зонах легких. Лучше всего для этого использовать небулайзеры под контролем пикфлоуметрии. С целью санации бронхиального дерева проводят ингаляции с ацетилцистеином;

Для контроля терапии минимальный объем мониторинга включает:

§ Контроль КОС, Р0₂, РС0₂;

§ Определение Ht (несколько раз в сутки);

§ Определение почасового диуреза;

§ Контроль гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД);

§ Проведение капнографии (РС0₂) и пульсоксиметрии (S0₂).

ГЛАВА IV. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Острая сосудистая недостаточность (ОСН) развивается вследствие резкого нарушения сосудистого тонуса из-за несоответствия объема циркулирующей крови (ОЦК) и емкости сосудистого русла.

Обморок (синкопальное состояние) - внезапная кратковременная потеря сознания на 1 - 3 минуты по причине преходящих нарушений мозгового кровообращения, сопровождающаяся слабостью, тошнотой или рвотой, падением АД, брадикардией, сменяющейся тахикардией, бледностью, холодным потом, снижением мышечного тонуса, сужением зрачков. В горизонтальном положении сознание быстро восстанавливается, может сохраняться слабость, бледность, артериальная гипотензия. Наиболее частая причина обморока - синдром вегето-сосудистой дистонии.

Варианты обмороков

1. Вазовагальные, возникающие вследствие внезапного повышения холинэргической активности в провоцирующих ситуациях (боль, испуг, переутомление, душное помещение, вид крови, эмоциональное перенапряжение);

2. Ортостатические, развивающиеся при переходе из горизонтального положения в вертикальное, при быстром вставании с постели, длительном стоянии из-за недостаточности компенсаторных механизмов регуляции сосудистого тонуса;

3. Синокаротидные (рефлекторные), связанные с гиперактивностью каротидного рефлекса и провоцируемые резким поворотом головы, тугим воротничком или галстуком, во время выполнения диагностических манипуляций (бронхоскопия, ФГДС);

4. Ситуационные (при приступе кашля, затруднении дефекации, поднятии тяжестей), вызванные резким повышением внутригрудного давления с уменьшением сердечного выброса;

5. Гипервентиляционные, возникающие вследствие гиперкапнии и дыхательного алкалоза, ведущими к рефлекторному сужению сосудов мозга;

6. Кардиогенние синкопе (см. ниже).

В каждом конкретном случае необходимо исключить другие причины потери сознания, такие как эпилептический приступ, гипогликемическое состояние.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

1. Ребенку необходимо придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами, грудь и шею освободить от стесняющей дыхание одежды;

2. Обеспечить приток свежего воздуха, обрызгать лицо холодной водой, похлопать по щекам влажным полотенцем;

3. Дать вдохнуть пары нашатырного спирта, растереть тело и конечности, обложить грелками;

4. Для уточнения причины - обследование у кардиолога;

5. При подозрении на органическую патологию - госпитализация в профильное отделение.

Коллапс - ОСН, которая характеризуется резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением ОЦК, признаками гипоксии мозга, угнетением жизненно важных функций. Клинически целесообразно выделять три формы (фазы) коллапса: симпатотоническую, ваготоническую и паралитическую.

Симпатотонический коллапс обусловлен спазмом артериол и централизацией кровообращения (скопление крови в полостях сердца и крупных сосудах), компенсаторным выбросом катехоламинов.

Причины:

· кровопотеря,

· тяжелая пневмония,

· кишечная инфекция с дегидратацией

· нейротоксикоз.

При осмотре ребенок возбужден, мышечный тонус повышен, кожа бледная, конечно­сти холодные, тахикардия, АД нормальное или повышенное.

Ваготонический коллапс характеризуется значительным расширением артериол и артерио-венозных анастомозов, что сопровождается депонированием крови в капиллярном русле.

Причины:

· гипогликемия,

· надпочечниковая недостаточность,

· анафилактический шок.

Клинически: ребенок заторможен, адинамичен, мышечный тонус снижен, кожа «мраморная» с серо-цианотичным оттенком, акроцианоз, падение АД, пульс слабого наполнения, редкий, тахипноэ, может быть олигурия.

Паралитический коллапс обусловлен пассивным расширением капилляров, в результате чего кровь перемещается в венозное русло через шунты.

Причины:

· диабетическая кома,

· токсикоз с эксикозом.

При осмотре сознание отсутствует, рефлексы угнетены, на коже сине-багровые пятна, отмечаются патологические типы дыхания (Куссмауля, Чейн-Стокса), АД резко снижено, пульс частый, нитевидный, возможна анурия. При неадекватной помощи неизбежен летальный исход.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

1. Устранить причину или ослабить ее действие;

2. Уложить с опущенным головным концом;

3. Ребенка раздеть, согреть, растереть разведенным спиртом;

4. Обеспечить приток свежего воздуха;

5. Вызвать бригаду скорой помощи.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. При симпатотоническом коллапсе для снятия спазма артериол вводят спазмолитики. При инфекционном токсикозе назначают глюкокортикостероиды (ГКС) в/м или в/в (преднизолон);

2. При ваготоническом и паралитическом коллапсах проводя инфузионную терапию реополиглюкином, поляризующей смесью, вводят ГКС;

3. При сниженном АД вводят мезатон и прессорные амины (дофамин при сниженном АД, добутрекс - при нормальном) для восстановления гемодинамических параметров.

4. Госпитализация в профильное отделение

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Острая сердечная недостаточность – неспособность сердца обеспечить уровень кровотока, соответствующий метаболическим потребностям тканей в энергетических субстратах и кислороде, а также их доставку.

Выделяют 2 разновидности острой сердечной недостаточности: по правожелудочковому и левожелудочковому типу. К проявлениям острой левожелудочковой сердечной недостаточности относятся: отек легких, кардиогенный шок, сердечная астма.

ОТЕК ЛЕГКИХ - острая сердечная недостаточность по левожелудочковому типу.

Причины:

· заболевания мышцы сердца (миокардит, кардиомиопатии),

· пороки сердца

o с гиперволемией малого круга кровообращения (ДМЖП, ОАП, ДМПП),

o с систолической перегрузкой левых отделов сердца (стеноз аорты, коарктация аорты, митральный стеноз),

· обструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии,

· артериальная гипертензия,

· тахиаритмии,

· инфаркт миокарда.

Основной патогенетический механизм - острая левожелудочковая недостаточность (ОЛН) за счет повышения гидростатического давления в сосудах малого круга кровообращения (МКК) и вследствие этого - увеличение притока крови к сердцу или затруднение ее оттока из МКК. Увеличение диастолического объема левого желудочка приводит к повышению давления в левом предсердии и сосудах МКК, в результате чего начинается активное пропотевание плазмы в ткани легких, что резко ухудшает условия газообмена между вдыхаемым воздухом и кровью. Это I стадия отека легких - интерстициалъная, соответствующая клинике сердечной астмы. Приступ обычно развивается внезапно, чаще в ранние предутренние часы. Ребенок беспокоен, жалуется на нехватку воздуха, испуган, занимает вынужденное сидячее положение. Лицо бледное, покрыто испариной, губы цианотичны, отмечается сухой кашель, тахипноэ. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы. Соотношение ЧСС и ЧД более чем 3:1. Далее, в отсутствие адекватной помощи происходит проникновение жидкости в просвет альвеол, где образуется «белковая пена», заполняющая воздухоносные пути, что утрудняет газообмен, усугубляя гипоксию. Это стадия альвеолярного отека легких. Клинически она сопровождается ухудшением состояния больного, бледность и цианоз кожи нарастают, кашель становится влажным с обильной пенистой мокротой. Дыхание частое, поверхностное, с большим количеством влажных хрипов разного калибра по всем полям легких. Частый, нитевидный пульс. АД вначале может быть повышено, затем снижается. Тоны сердца приглушены, выслушивается ритм «галопа».

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

· Придать ребенку полусидячее положение с опущенными ногами;

· Венозные жгуты на бедра на 15 - 20 минут;

· Аспирация слизи из верхних дыхательных путей;

· Вызвать реанимационную бригаду.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

· Проведения оксигенотерапии с пеногасителем (30% этиловый спирт);

· При высоком АД - периферические вазодилятаторы (нитроглицерин 1/2-1 таблетка под язык), мочегонные средства (фуросемид в/в или в/м), седативные средства (диазепам), нейролептики (дроперидол). Наркотические анальгетики (промедол) с целью снятия боли, уменьшения притока крови к сердцу, снятия возбуждения, уменьшения чувствительности дыхательного центра к гипоксии;

· Если АД снижено, вводится преднизолон для стабилизации клеточных мембран, а также допамин (титрование), поляризующая смесь. При нормальном давлении вместо допамина титруется добутрекс. До стабилизации гемодинамики сердечные гликозиды не назначаются, ислючение - предсердная форма мерцания предсердий. Далее ребенок госпитализируется в реанимационное отделение;

· После достигнутого улучшения в состоянии больного можно назначить дигоксин. При гиперкинетическом типе миокардиальной недостаточности продолжить введение нитроглицерина в/венным титрованием, дроперидола. При высоком АД - пентамин, каптоприл, коррекция КОС.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

В дальнейшем больной лечится в кардиологическом отделении в соответствии с нозологической формой, приведшей к отеку легких.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК является частым осложнением инфаркта миокарда. (ИМ). ИМ - острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока. Наиболее частые причины у детей: воспалительные заболевания коронарных артерий (коронарииты) и аномалии их развития, в том числе синдром Бланда-Уайта-Гарленда (отхождение левой коронарной артерии от легочного ствола).

Клинические проявления ИМ: приступ внезапного беспокойства в раннем возрасте и типичный ангинозный статус у старших детей. При осмотре выявляется бледность кожи, похолодание конечностей, потливость, одышка, снижение АД. Возможны диспепсические расстройства рефлекторного характера, развитие отечности, недостаточности кровообращения, возникновение нарушений ритма

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

· Введению обезболивающих средств (метамизол натрия).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

· Купирование боли с помощью наркотических анальгетиков (промедол), нейролептаналгезии (дроперидол, хлорпромазин);

· Предупреждение тромботических осложнений (гепарин, пентоксифиллин, курантил, ацетилсалициловая кислота);

· Разгрузка миокарда (α-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ);

· Антиаритмики по показаниям.

НАРУШЕНИЯ РИТМА

Кардиогенные синкопе (КС) возникают вследствие гипоксии мозга, обусловленной органическими поражениями сердца. Выделяют первичные, обусловленные механическим препятствием кровотоку (стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), гипертензия малого круга кровообращения (МКК), тромбоэмболия, легочная гипертензия и другие) и вторичные КС, связанные с нарушением сердечного ритма (аритмогенные).

Наиболее частыми причинами аритмогенных синкопе у детей являются:

· Пароксизмальная тахикардия (в первую очередь желудочковая)

· Синдром слабости синусового узла

· Полная атриовентрикулярная блокада

· Синдром удлиненного интервала QT

· Синдром Бругада

В патогенезе аритмогенных синкопальных состояний придают значение фибрилляции желудочков, асистолии и/или резкому снижению насосной функции сердца на фоне аритмии.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ (ПТ) - это внезапно возникающее нарушение сердечного ритма, имеющее на ЭКГ специфические признаки, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких часов (реже суток).

Нормализация сердечного ритма происходит либо спонтанно, либо после медикаментозной коррекции. В основе возникновения приступа лежит аномальный механизм электрофизиологического возбуждения миокарда.

ПРИЧИНАМИ возникновения приступов ПТ являются:

· расстройства вегетативной нервной системы в результате перинатальной патологии,

· мозговая дисфункция,

· синдром WPW,

· врожденные пороки сердца,

· кардиты,

· кардиомиопатии,

· травмы сердца и операции на сердце.

К ПРОВОЦИРУЮЩИМ ФАКТОРАМ возникновения приступов ПТ относятся:

· психоэмоциональное возбуждение,

· физическое перенапряжение, испуг,

· резкое изменение положения тела,

· повышение температуры при интеркуррентных заболеваниях.

Приступ может возникнуть и без видимых причин, особенно у детей раннего возраста, в том числе и во сне.

Клинически ПТ сопровождается сильным сердцебиением, чувством страха, болями в области сердца, головокружением, акроцианозом. Для детей раннего возраста характерно чувство беспокойства, отказ от еды, бледность кожных покровов, потливость, возможна задержка мочеиспускания. В тяжелых случаях приступ может закончиться развитием сердечной недостаточности (СН), особенно у детей раннего возраста. Характерной для ПТ являетется частота сердечных сокращений свыше 200 ударов в минуту, постоянная в течение всего приступа и не зависящая от физической нагрузки.

Выделяют наджелудочковую и желудочковую ПТ. С желудочковой ПГ ассоциируется риск развития СН, фибрилляции желудочков, синдрома внезапной смерти. Однако у новорожденных и детей грудного возраста причиной внезапной смерти аритмогенного происхождения чаще бывает наджелудочковая ПТ.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

· Уложить ребенка.

· Дать имеющиеся дома седативные средства: настойку пиона, боярышника, корвалол (1 капля на год жизни), новопассит (1 чайная ложка), фенибут (0,05 детям до 8 лет; 0,1 детям от 8 до 14 лет).

· Провести вегетативные вагальные пробы.

§ Детям раннего возраста: переворот вниз головой на 20 секунд; ректальный массаж или клизма, проба Вальсальвы.

§ Детям старшего возраста - ректальный массаж, вызвать рвоту надавливанием на корень языка, проба Вальсальвы, проба Ашнера (при имеющихся сведениях о состоянии зрения).

§ В настоящее время не рекомендуется проведение пробы с раздражением синокаро-тидной зоны (особенно с двух сторн).

· Вызов бригады скорой помощи.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ

· Врач скорой помощи проводит медикаментозное снятие приступа ПТ. Независимо от механизма ПТ препаратом выбора является АТФ (дозы и способ введения указаны в таблице). Если приступ не купировался в течение 2-х минут, можно ввести удвоенную дозу АТФ. При необходимости можно ввести АТФ и в третий раз. Но максимальная разовая доза у детей старшего возраста не должно превышать 12 мг. Как правило, клинический эффект наступает в течение 10 секунд. Возможно развитие побочных эффектов (развиваются редко и быстро проходят): кашель, чувство жара, гиперемия кожи, брадикардия. АТФ необходимо вводить врачом реанимационной бригады при наличии дефибриллятора.

· В случае отсутствия эффекта дальнейшее лечение проводят с учетом результатов записи электрокардиограммы (см. таблицу)

· При наджелудочковой ПТ противоаритмические препараты вводят в следующей последовательности с интервалом 20 - 30 минут между введениями: изоптин→амиодарон (кордарон)→дигоксин→прокаинамид→(новокаинамид).

· При желудочковой ПТ препаратом выбора является лидокаин. Если после первого введения эффекта достигнуть не удалось, то каждые 10-15 минут дополнительно вводят препарат в половинной дозе, но общая доза лидокаина не должна превышать 3 мг на кг. При отсутствия эффекта вводятся противоаритмические препараты с интервалом 20 - 30 минут в, следующей последовательности: аймалин (гилуритмал)→прокаинамид (новокаинамид)→амиодарон (кордарон).

· Если приступ ПТ возникает у больных с синдромом-WPW, препаратом выбора является аймалин.

· Госпитализации в профильное отделение стационара.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

· Проводится титрование противоаритмических препаратов для предупреждения рецидивов аритмии, коррекция электролитных нарушений, борьба с СН. Кроме того, проводятся диагностические мероприятия для уточнения причин возникновения аритмий.

· В случае неэффективности проводимой терапии (некупирование приступа более 24 часов, нарастание признаков СН) показано проведение электроимпульсной терапии.

Тактика купирования приступа ПТ антиаритмическими препаратами

Наджелудочковая ПТ (узкий QRS)	Желудочковая ПТ и наджелудочковая ПТ с аберрантным комплексом ORS (широкий QRS)
АТФ 1% (1 мл – 10 мг), в дозе 0,1 мг/кг, в/в струйно (болюсно) без разведения
Изоптин 0,25% р-ра(1 мл – 2,5 мг) в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг, внутривенно, на физиологическом растворе	Лидокаин 1% раствор (1 мл - 10 мг), внутривенно, медленно, на 5 % растворе глюкозы, в дозе 0,5 - 1 мг/кг
Дигоксин 0,025% - 1 мл в/в; 0,01 мг/кг в 5% растворе глюкозы	Аймалин 2,5% раствор (2 мл -50мг) или 0,5% раствор (10 мл -50 мг), внутривенно, на физиологическом растворе, в дозе 1 мг/кг, не более 50 мг
Прокаинамид 10% раствор (1 мл - 100 мг), внутривенно, очень медленно, на физиологическом растворе, в дозе 0,15 - 0,2 мл/кг (не более 10 мл), одновременно вводится в/м 1% раствор мезатона в дозе 0,1 мл/год жизни (не более 1,0_мл)	Прокаинамид (см. левый столбец)
Амиодарон, 5% р-р капельно, на физиологическом растворе, доза 5 мг/кг	Амиодарон (см. левый столбец)

СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА (СССУ).

В основе данного синдрома лежит изменение функционального состояния основного источника сердечного ритма - синусового узла вследствие вегетативных дисфункций или органического поражения миокарда предсердий в области синусового узла. Выделяют идиопатический (врожденная несостоятельность) вторичный СССУ (при вегетативных дисфункциях, кардиомиопатиях, кардитах, врожденных пороках сердца, амилоидозе, коллагенозе, интоксикациях, после операций на сердце).

Для КЛИНИКИ СССУ характерны: брадикардия (менее 50 ударов в минуту), сохраняющаяся после физической нагрузки или введения атропина, головокружение, синкопе, смена периодов брадикардии залпами тахикардии несинусового происхождения. По ЭКГ регистрируются паузы, различные нарушения сердечного ритма, удлинение интервала PQ. В тяжелых случаях возникают приступы потери сознания, обусловленные прекращением или резким урежением сократительной работы миокарда, называемые приступами Морганьи - Адамса - Стокса (MAC). Для этих приступов характерно внезапное начало без предобморочной реакции, резкое побледнение кожи, головокружение, сменяющееся через 10 -20 секунд потерей сознания. Через 10-15 минут присоединяются судороги, может быть непроизвольное мочеиспускание, дефекация, дыхание Чейн - Стокса, диффузный цианоз, апноэ. Пульс и АД во время приступа не определяются, тоны сердца не выслушиваются, зрачки расширены. Если приступ длится более 3-4 минут, может наступить смерть. Приступ MAC возникает при асистолии более 3 секунд. Кроме СССУ, приступы MAC могут развиваться при атриовентрикулярных и синоатриальных блокадах, при ПТ, реже при мерцательной аритмии.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

· Уложить ребенка, приподнять ножной конец;

· Провести непрямой массаж сердца;

· Провести искусственное дыхание «рот в рот»;

· Обеспечить доступ воздуха, дать вдохнуть пары нашатырного спирта;

· При наличии дома изопреналина (изадрина) дать 1-2 таблетки под язык;

· Вызвать реанимационную бригаду скорой помощи.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ

· Кислородотерапия;

· Эпинефрин гидрохлорид;

· Фенилефрин;

· Срочная госпитализация в реанимационное отделение.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Проводится дальнейшее лечение совместно врачом реаниматологом и кардиологом. При неэффективности проводимых мероприятий и нарастании признаков СН показано проведение электроимпульсной терапии.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА (АВБ) характеризуется задержкой проведения импульса в атриовентрикулярном узле. Крайним проявлением является полная АВБ, при которой возникают синкопальные состояния.

Признаки АВБ по ЭКГ:

· независимое сокращение предсердий и желудочков;

· частота сокращений предсердий выше, чем желудочков;

· источником ритма желудочков является атриовентрикулярный узел или нижележащие пейсмекеры.

Клиническое течение ABC определяется частотой желудочковых сокращений. Поддержание гемодинамики на достаточном уровне у детей грудного возраста требует минимальной ЧСС 60 ударов в минуту, у старших детей - 40 - 50 ударов в минуту. При меньшей частоте появляются приступы слабости, головокружения, вплоть до приступов MAC (смотри СССУ).

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ на этапах оказания неотложной помощи те же, что при СССУ.

СИНДРОМ УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА QT (СУИ - QT) - это наследственный синдром, характеризующийся патологическим удлинением интервала QT более чем на 0,05 секунды по сравнению с нормой при данной ЧСС.

При этом синдроме возникают приступы потери сознания и высокий риск внезапной смерти, связанный с возникновением желудочковой тахикардии типа «пируэт», которая нередко приводит к фибрилляции желудочков и ос­тановке сердца.

Выделяют

· врожденный СУИ - QT (синдром Романе - Уорда, Ервелла - Ланге - Нильсена)

· приобретенные формы (последствия приема лекарств, нарушения метаболизма, ишемии миокарда, ПМК, низкокалорийной диеты).

Для синдрома (СУИ - QT) характерны синкопальные состояния продолжительностью от 1 до 20 минут, которые провоцируются эмоциональным возбуждением, физическим перенапряжением. Нередко приступы возникают во сне. Приступу синкопе предшествует ощущение перебоев в сердце и сердцебиение, головокружение, резкая слабость, потемнение в глазах, ощущение страха и тревоги. Приступ синкопе нередко начинается с крика ребенка, может сопровождаться судорогами клонико-тонического характера, непроизвольным мочеиспусканием, реже дефекацией.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

см. СССУ.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

· Запись ЭКГ;

· Диазепам (реланиум) в/м;

· Пропранолол (обзидан) в/в капельно;

· Госпитализация в реанимационное отделение.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

В условиях реанимационного отделения проводится введение противоаритмических препаратов по схеме купирования желудочковой тахикардии (см. ПТ).

ГИПЕРТОНИЧЕКИЙ КРИЗ.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ - это внезапное ухудшение состояния, обусловленное резким подъемом артериального давления (АД).

Гипертонические кризы в детском возрасте возникают при симптоматических артериальных гипертензиях (острый гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани, эндокринная патология и др.).

У детей и подростков выделяют гипертонические кризы двух типов:

§ первый тип характеризуется возникновением симптомов со стороны органов - мишеней (ЦНС, сердца, почек);

§ второй тип протекает как симпатикоадреналовый пароксизм с бурной вегетативной симптоматикой.

Клиническая картина характеризуется внезапным ухудшением общего состояния, подъемом систолического артериального давления (САД) более 150 мм ртутного столба и диастолического артериального давления (ДАД) более 95 мм рт. ст., резкой головной болью, головокружением, нарушением зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек), тошнотой, рвотой, ознобом, бледностью или гиперемией лица, ощущением страха.

Основная цель купирования гипертонического криза - контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предупреждения осложнений. Не рекомендуется быстро снижать АД из-за опасности возникновения резкой артериальной гипотензии. Снижение АД осуществляется поэтапно: в первые 6-12 часов АД снижают на 1/3 от планируемого снижения; в течение первых суток АД снижается еще на 1/3; достижение нормального АД осуществляется в течение 2-4 дней.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

§ Создание максимально спокойной обстановки;

§ Дача седативных препаратов, настойку пиона, боярышника (1 капля на год жизни), новопассита (1 чайная ложка 3 раза в день), корвалола (1-2 капли нагод жизни);

§ Вызов бригады скорой помощи.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ

§ Введение транквилизаторов - диазепама (реланиума) в/м;

§ При сопутствующей приступу АГ тахикардии следует начать лечение с атенолола (селективный α-адреноблокатор) или блокатора кальциевых каналов - нифедипина (1-2 таблетки по 5 мг под язык);

§ При преимущественном повышении ДАД или признаках задержки воды лечение следует начать с ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) - каптоприла;

§ При тяжелом течении гипертонического криза нужно ввести мочегонный препарат быстрого действия - фуросемид в/м;

§ При симптоматической АГ и неэффективности вышепредставленных мероприятий можно использовать клонидин (клофелин) через рот.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

В условиях реанимационного отделения можно ввести клонидин (клофелин) в/в, капельно. Также, в условиях реанимационного отделения, можно назначить прямые вазодилататоры - нитропруссид натрия (внутривенно, капельно).

ГИПОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ

Гипоксический криз или одышечно-цианотический приступ (ОЦП), возникает в результате спазма выходного отдела правого желудочка сердца, вследствие чего вся венозная кровь направляется в аорту и вызывает гипоксию ЦНС.

ОЦП является одним из основных симптомов ВПС синего типа - тетрады Фалло. У детей первых 3 месяцев жизни ОЦП, как правило, не возникает. Наиболее тяжело гипоксический криз протекает в возрасте от 6 месяцев до года жизни.

Клинически ОЦП характеризуется внезапным появлением беспокойства, боли в сердце, головной боли, резким усилением одышки, цианозом, уменьшением интенсивности шума, а также возможна потеря сознания, появление судорог и гемипареза. У детей, перенесших родовую травму, следует отметить более тяжелое течение гипоксического криза.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

§ Уложить ребенка. Обеспечить доступ воздуха.

§ Вызвать бригаду скорой помощи.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

§ Оксигенотерапия;

§ С седативной целью ввести наркотические анальгетики - промедол. В легких случаях - диазепам;

§ Для снятия спазма ввести спазмолитики в/м - дротаверин гидрохлорид (но-шпа), папаверин;

§ Госпитализация в реанимационное отделение.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

В реанимационном отделении продолжается оксигенотерапия, в тяжелых случаях ребенку проводится интубация и перевод на управляемое дыхание. Инфузионная терапия глюкозо-солевыми и коллоидными растворами (реополиглюкин), борьба с метаболическим ацидозом. Внутривенно вводятся сосудистые препараты (ксантинола никотинат, кавинтон), витамины группы В, С. Для предупреждения возникновения гипоксических приступов назначается пропранолол. Кроме того, необходимо соблюдать достаточный питьевой режим. При гипоксическом приступе противопоказано введение сердечных гликозидов и мочегонных средств.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРЕПАРАТОВ И ДОЗИРОВКИ

· Эпинефрина гидрохлорид (адреналин) 0,1% - 1,0; 0,1 мл/год жизни, не более 1,0 в/м.

· Хлорпромазин (аминазин) 2,5% - 1,0; 0,02 мг/кг, в/м и в/в.

· Ацетилсалициловая кислота, таб. 0,5 и 0,25; 1 мг/кг.

· Амиодарон (кордарон) 5% раствор в ампулах по 3,0; 5-10 мг/кг в сутки в/в струйно и капельно.

· Аймалин (гилуритмал) 2,5% - 2.0; 1 мг/кг. в/в струйно, медленно.

· АТФ 1% - 1 мл (в 1 мл - 10 мг); 0,1 мг/кг в/в болюсно, без разведения.

· Гепарин 5000 ЕД - 1 мл; 100 - 400 ЕД/кг/сутки п/к, в/в.

· Гидрокортизон 25 и 100 мг; 4 -10 мг/кг/сутки в/в.

· Гидралазин (апрессин) 0,01-0,25; внутрь 1-2 мг/кг, в/в 0.2 мг/кг.

· Дипиридамол (курантил) таблетки по 0,025;3-5 мг/кг.

· Дибазол 0.5% - 1,0; 0,1 мл/год, в/м, в/в.

· Дигоксин (ланикор) 0.025%-1 мл; 0,02 - 0,04 мг/кг/сутки, в/в кап. или струйно, на 10% р-ре глюкозы, Зх раза в сутки.

· Добутамин (добутрекс) флаконы по 20 мл - 0,25; 2,5 - 8 мкг/кг/мин, титрованием.

· Допамин 4% - 5,0; 3-8 мкг/кг/мин, титрованием.

· Дроперидол 0,25%- 5 и 10 мл; 0,1 мл/кг в/м и в/в.

· Верапамил (изоптин) 0,25% - 1 мл; 0,1 - 0,2 мг/кг в/в на физ. растворе.

· Каптоприл таблетки 0,025; 0.5 - 1 мг/кг.

· Фуросемид (лазикс) 1%-2.0; 1-2 мг/кг в/м и в/в.

· Лидокаин 1% - 10 и 20 мл; 0,5 - 1 мг/кг в/в струйно, очень медленно на 5% растворе глюкозы.

· Фенилеприн (мезатон) 1%-1,0; 01 мл/год в/в капельно и в/м.

· Нитроглицерин 1% - 5,0; 0,005 в табл.; 1-10 мкг/кг/мин в/в капельно, 1 таблетку под язык.

· Нифедипин (коринфар) таблетки 0,01, 1-2 таблетки под язык.

· Нитропруссид натрия, ампулы по 0,05 + растворитель, 0.5 - 2 мкг/кг/мин, титрованием.

· Прокаинамид (новокаинамид) 10% - 10,0; 0,15 - 0,2 мл/кг в/в струйно, очень медленно на физ. растворе, не более 10 мл.

· Норэпинефрин (норадреналин) 0,2%-1.0; 0,5 - 1 мг/кг/мин в/в.

· Дротаверин (но-шпа) 2% - 2,0; таблетки 0,04; 0.1 мл/год жиз­ни.

· Пропранолол (анаприлин, обзидан) таблетки по 0,025, 1-3 мг/кг/сут, 0,1%-1 и 5 мл; 0,1-0,2 мл/кг в/в или 0,1-0,2 мг/кг.

· Панангин 0,5 - 1,0 мл/год жизни.

· Пентамин 5% - 1,0; 0,5 -1 мг/кг в/м.

· Пентоксифиллин (трентал) 2%-5.0; 100 - 200 мг/сутки в/в капельно.

· Поляризующая смесь: 10% глюкоза 5-10 мл/кг + инсулин 1 ЕД на 5 г глюкозы + панангин.

· Папаверина гидрохлорид 2%-2 мл; 0,1 мл/год в/м.

· Преднизолон в 1 мл по 25 или 30 мг; 1 -5 - 10 мг/кг в/в или в/м.

· Промедол 1% - 2% по 1.0; 0,1 мл/год, не более 2 мл в/м.

· Реополиглюкин, флаконы по 100 и 200 мл, 10-20 мл/кг в/в капельно.

· Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) 0,5% - 2.0; 0.1 -0,3мг/кг в/м или в/в медленно.

ГЛАВА V. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.

Из эндокринной патологии в детском возрасте наиболее часто возникает необходимость оказания неотложной помощи при острых осложнениях сахарного диабета и острой надпочечниковой недостотаточности. При сахарном диабете преимущественно развиваются кетоацидотическая и гипогликемическая комы и значительно редко - гиперосмолярная некетоацидотическая и лактацидотическая комы. Диабетические комы представляют собой серьезную опасность для жизни ребенка, что определяет необходимость знания клинико-лабораторных признаков этих угрожаемых состояний и алгоритма действий врача по оказанию неотложной помощи. При развитии коматозного состояния необходима срочная госпитализация ребенка в отделение реанимации или специализированное эндокринологическое отделение. На догоспитальном этапе стабилизировать состояние ребенка возможно только при гипогликемических состояниях.

КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА - острое осложнение сахарного диабета, являющееся следствием абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности и резкого снижения утилизации глюкозы тканями организма.

ПРИЧИННЫМИ факторами являются:

· несвоевременная диагностика сахарного диабета,

· ошибки в назначении или введении дозы инсулина,

· недостаточный контроль уровня глюкозы крови,

· нарушение диеты, инсулинорезистентность,

· хирургические вмешательства и травмы,

· острые воспалительные процессы и инфекционные болезни,

· обострения хронических заболеваний,

· физическое и психическое перенапряжение.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ комы развиваются постепенно в несколько стадий в течение нескольких дней или даже недель. На ранней стадии кетоацидоза появляется общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, шум в ушах, снижение аппетита, тошнота, неопределенные боли в животе, жажда и учащенный диурез. В выдыхаемом воздухе определяется запах ацетона. В стадию прекомы отсутствует аппетит, усиливаются общая слабость, полидепсия и полиурия, нарастает абдоминальный синдром, сопровождающийся тошнотой, рвотой, интенсивными болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Ухудшается зрение, появляются одышка, тахикардия, приглушенность тонов сердца, снижение АД. При осмотре отмечаются сухость и бледность кожных покровов, «диабетический румянец», снижение тургора тканей. Прекоматозное состояние может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. При отсутствии неотложной помощи развивается кома с утратой сознания, угнетением рефлексов и тяжелой дегидратацией с прогрессирующим нарушением гемодинамики вплоть до гиповолемического шока. Наблюдается глубокое, шумное и резкое дыхание (типа Куссмауля) с резким запахом ацетона, отмечается частый слабый пульс, артериальная гипотензия, олигоурия или анурия.

При ЛАБОРАТОРНОМ ИССЛЕДОВАНИИ в общем анализе крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, в моче -высокая относительная плотность, глюкозурия, кетонурия и непостоянная протеинурия. В биохимическом анализе крови регистрируется гипергликемия (20-30 ммоль/л), гиперкетонемия непостоянное повышение азота мочевины и креатинина. гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, и гипофосфатемия. При исследовании кислотно-щелочного состояния отмечается декомпенсированный метаболический ацидоз.

При подозрении или установлении диагноза необходима срочная госпитализация ребенка в отделение реанимации или в палату интенсивной терапии.

Дата добавления: 2015-08-10