Критерии тяжести приступа бронхиальной астмы у детей

Признаки	Легкий	Среднетяжелый	Тяжелый	Астматический статус
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Вынужденное положение	Отсутствует
Разговорная речь	Сохранена	Ограничена, отдельные фразы	Речь затруднена	Отсутствует
Сфера сознания	Иногда возбуждение	Возбуждение	Возбуждение, испуг	Спутанность сознания, кома
Частота дыхания*	Дыхание учащенное	Выраженная экспираторная одышка	Резко выраженная экспираторная одышка	Тахипноэ или брадипноэ
Участие вспомогательной мускулатуры	Нерезко выражено	Выражено	Резко выражено	Парадоксальное дыхание
Свистящее дыхание	Отмечается в конце выдоха	Выражено	Резко выражено	"Немое легкое"
Частота пульса*	Увеличена	Увеличена	Резко увеличена	Брадикардия
FEV1, PEF*	> 80%	60-80%	< 60%
Ра02	Норма	>60 мм рт. ст.	< 60 мм рт. ст
РаС02	< 45 мм рт.ст.	<45 мм рт. ст.	> 45 мм рт. ст.
•Частоту дыхания, пульса, FEV1, PEF необходимо определять повторно в процессе терапии. FEV1-объем форсированного выдоха на 1 секунде, PEF- пиковая скорость выдоха.

Приступ легкой степени характеризуется небольшим затруднением дыхания с удлиненным свистящим выдохом при ненарушенном общем состоянии. Определяется коробочный оттенок перкуторного звука, умеренное количество сухих хрипов на фоне жесткого дыхания. Вспомогательная мускулатура в акт дыхания обычно не вовлекается, нет цианоза.

Приступ средней тяжести характеризуется вздутием грудной клетки, экспираторной одышкой с дистанционными хрипами, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Ребенок занимает вынужденное положение, отмечается бледность кожи с цианозом носогубного треугольника. На фоне жесткого дыхания в легких выслушиваются сухие (свистящие и жужжащие, реже в сочетании с влажными) хрипы, регистрируется тахикардия.

При тяжелом приступе возникает тяжелая дыхательная недостаточность, астматическое удушье. Ребенок беспокоен, возникает чувство страха, холодный пот на лице. Нарастает тахикардия, повышается артериальное давление. Возникает цианоз крыльев носа, ушных раковин, кончиков пальцев. Тяжелая экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, дистанционными хрипами, вздутием грудной клетки, перкуторно - коробочный звук. Дыхание жесткое с обилием свистящих и жужжащих хрипов. Возникает респираторный, иногда компенсированный метаболический ацидоз.

ПРИ ЛЕГКОМ ПРИСТУПЕ:

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

1. Ингаляционные β2-адреномиметики селективного действия: сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), беродуал (фенотерол+ипратропиум бромид) - 1-2 дозы (по 1-2 глубокому вдоху). Лучше ингаляцию проводить через спейсер, особенно у детей раннего возраста;

2. Легкий приступ может быть снят и пероральным приемом аминофиллина (3-4 мг/кг).

Эффект от лечения оценивается через 20 минут.

При хоро шем эффекте:

· Состояние стабильное;

· ПСВ > 80%;

· Наблюдение в течение часа;

После ликвидации острого легкого приступа необходимо:

o Оценить состояние ребенка через сутки и через 3 дня после приступа;

o Провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлоуметра;

o Продолжить бронхоспазмолитическую терапию:

§ β2-агонисты каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов в ингаляциях, или

§ метилксантины (короткого или длительного действия) per os: аминофиллин (эуфиллин) 10 мг/кг 3-4 раза в сутки;

§ отхаркивающие: амброксол (лазолван) 1,5 мг/кг 2-3 раза в сутки.

При неудовлетворительном эффекте:

· состояние нестабильное;

· симптомы прежней степени или нарастают;

· ПСВ менее 80%.

Необходимо повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующего ингалятора или через небулайзер каждые 20 минут в течение часа. При неудовлетворительном эффекте - переоценить степень тяжести - см. терапия среднетяжелого приступа.

При отсутствии повторных приступов и положительной клинической динамики госпитализация не показана. Если ребенок получает базисную терапию (препараты кромоглициевой кислоты, ингаляционные кортикостероиды) продолжить прием препаратов. Консультация специалиста и решение вопроса о назначении или коррекции базисной противовоспалительной терапии.

ПРИ ПРИСТУПЕ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ:

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

1. Ингаляция β2-адреномиметиков: сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), беродуал (фенотерол+ипратропиум бромид) - 1 -2 дозы через ДАИ и спейсер, лучше через небулайзер (беродуал 0,5-1 кап/кг в 3 мл физиологического раствора);

2. При отсутствии эффекта от этих препаратов вводят раствор аминофиллина 2,4% (1 мл содержит 24 мг аминофиллина) в разовой дозе 5-6 мг/кг (в 50 мл 0,9% NaCl). Ведение препарата лучше осуществлять ступенчато - 50% в/в струйно медленно (за 10 минут), а затем в/в капельно - 10-15 кап/мин, чтобы избежать побочных эффектов передозировки (тахикардия, рвота, психомоторное возбуждение);

3. Госпитализация в аллергопульмонологическое отделение.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

1. Продолжить ингаляции беродуала 2 кап/кг в сутки в 3-4 мл физиологического раствора 3-4 раза через ДАИ или небулайзер;

2. При неэффективности продолжить инфузию аминофиллина в поддерживающей дозе 0,5-1 мг/кг в час, если от введения аминофиллина в дозе насыщения (5-6 мг/кг) прошло не более 1-2 часов. Иначе, вначале ввести дозу насыщения 5-6 мг/кг в 50-100 мл физиологического раствора в/в капельно за 30 мин, затем перейти на введение поддерживающей дозы;

3. Введение глюкокортикостероидов в/м 1-3 мг/кг в сутки по преднизолону;

4. Эффективно дополнительное ингаляционное введение глюкокортикостероидов (будесонид, пульмикорт) 250-500 мкг (1-2 мл) 2-3 раза в день через небулайзер;

5. Отхаркивающие: амброксол (раствор лазолвана7,5 мг в 1 мл) 1,5 мг/кг в сутки 2-3 р через небулайзер;

6. Инфузионная терапия с целью регидратации раствором 5-10% глюкозы 100-200-400 мл с кардиотрофическими препаратами: рибоксин 1 мл/год жизни, панангин 1 мл/год жизни, кокарбоксилаза, цитохром;

При положительной динамике кашель становится влажным, продуктивным, в легких отмечаются обильные влажные хрипы, одышка уменьшается. При неэффективности терапии см. лечение тяжелого приступа.

ПРИ ТЯЖЕЛОМ ПРИСТУПЕ:

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

1. Вызвать бригаду интенсивной терапии.

2. Ингаляции р2-адреномиметиков и при неэффективности введение аминофиллина, как при приступе средней тяжести.

3. Дополнительно вводятся глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) 1-2 мг/кг в/м по преднизолону.

4. Проводится оксигенотерапия.

5. Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии в сопровождении реаниматолога.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

1. Ингаляции беродуала через небулайзер повторяются каждые 4 часа;

2. Продолжается постоянное титрование аминофиллина в поддерживающей дозе 0,5-1 мг/кг в час;

3. Доза глюкокортикостероидов увеличивается до 3-5 мг/кг по преднизолону в сутки, препараты (преднизолон, дексаметазон) вводятся в/в;

4. Продолжается ингаляционное введение будесонида и амброксола (лазолвана) через небулайзер 2-3 р в день;

5. Инфузионная терапия в режиме регидратации с добавлением кардиотрофических препаратов проводится в течение нескольких суток;

6. В лечение добавляется гепарин 100 Ед/кг в сутки 4 раза;

7. Оксигенотерапия 25% 0₂ 3 л/мин → 40% 0₂ 6 л/мин.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС (Ас) - тяжелый, потенциально угрожающий жизни приступ удушья с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, не купирующийся β-адреномиметиками.

В патогенезе астматического статуса, наряду с выраженным бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки дыхательных путей и гиперсекрецией, важное место занимают блокада адренорецепторов бронхиального дерева, выраженная гиперкапния и гипоксия. Поэтому основной целью при лечении детей с Ас является не только увеличение проходимости дыхательных путей, но и поддержание жизненно важных функций организма. Важнейшее место при этом принадлежит поддержанию адекватного сердечного выброса и микроциркуляции.

К факторам, предрасполагающим к возникновению Ас, относятся:

· Бронхолегочные инфекции (острая или обострение хронической);

· Недостаточная по объему помощь при начале приступа удушья, особенно несвоевременное введение глюкокортикоидов;

· Длительное и необоснованное применение β-адреномиметиков (особенно часто наблюдается при самостоятельном использование ДАИ);

· Отмена или быстрое снижение дозы кортикостероидов при длительной терапии;

· Анафилактическая асфиксия, которая наблюдается при массивном повторном контакте с экзоаллергенами;

· Поздняя госпитализация в приступом периоде и позднее назначение адекватной терапии.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ АС:

· Длительность некупируемого приступа более 6 часов;

· Резистентность к симпатомиметическим препаратам;

· Гипоксемия;

· Нарушение дренажной функции легких.

В клинической картине Ас преобладают нарушения важнейших параметров гомеостаза, которые прогрессирующе нарастают. В отличие от тяжелого приступа астмы, при Ас сознание спутанное, может развиться коматозное состояние. Респираторные нарушения проявляются тахипноэ или брадипноэ с парадоксальным торакоабдоминальным дыханием. Особенно важно появление немых зон легких, т.е. участков, в которых не прослушиваются дыхательные шумы. Именно появление таких зон отличает Ас от приступа бронхиальной астмы. Изменения в системе кровообращения первоначально проявляются гиперфункцией (резкая тахикардия, увеличение сердечного выброса) с последующей декомпенсацией (брадикардия и гипотензия).

Ас всегда сопровождается дегидратацией и гиповолемией. Уже в начале развития Ас дефицит ОЦК достигает 20% при увеличении показателей Ht до 44%.

Параллельно нарастает дыхательная недостаточность. Она проявляется гипоксемией (Р_аО₂<50 мм рт. ст.), а также прогрессирующей гиперкапнией и явлениями смешанного ацидоза.По степени тяжести различают три стадии астматического статуса.

Астматический статус I степени - некупирующийся тяжелый приступ более 6 часов. Многократно рецидивирующие в течение суток приступы экспираторного удушья, между которыми сохраняются физикальные признаки синдрома бронхиальной обструкции. Бронхоспазмолитические препараты дают лишь кратковременный эффект. Кашель малопродуктивный. Ребенок принимает вынужденное сидячее положение. Одышка с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры. При физикальном обследовании в легких на фоне неравномерного, местами ослабленного дыхания выслушивается обилие свистящих и жужжащих хрипов. Лабораторно отмечается дыхательный алкалоз.

Астматический статус II степени - «немое легкое». Удушье становится постоянным, ответа на бронхоспазмолитики нет. При аускультации дыхание резко ослаблено, хрипы не прослушиваются, нарастает эмфизема. Отмечаются признаки сердечной недостаточности. У ребенка гипоксическое возбуждение, нарушение сознания. Лабораторно: гиперкапния, смешанный ацидоз, гемоконцентрация.

Астматический статус III степени - гипоксическая кома. На фоне нарастающей легочно-сердечно недостаточности развивается гипоксия мозга. Сознание отсутствует, могут отмечаться судороги. Дыхание приобретает патологический характер. Отмечается брадикардия и снижение артериального давления. Лабораторно выявляется декомпенсированный метаболический ацидоз.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Проводится в таком же объеме, как при тяжелом приступе бронхиальной астмы, с последующей обязательной госпитализацией в отделение реанимации и интенсивной терапии, в сопровождение реаниматолога.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

· Катетеризация периферической или центральной вены;

· Очередность применения терапевтических мероприятий зависит от состояния ребенка. При декомпенсации начинают с эндотрахеальной интубации и ИВЛ;

· Как правило, вначале необходимо провести седативную терапию, поскольку большинство детей поступают в ОРИТ в состоянии крайнего возбуждения (за исключением больных в состоянии декомпенсации). Для этого может быть использовано внутримышечное введение кетамина (5-6 мг/кг) вместе с диазепамом (0,3 мг/кг). Иногда требуется проведение масочного фторотанового наркоза;

· Всем детям с Ас необходима оксигенотерапия. Насыщение НЬ кислородом должно поддерживаться на уровне не менее 92%.

o При астматическом статусе I степени объем терапии соответствует лечению тяжелого приступа. Дополнительно при наличии симптомов сердечной недостаточности вводятся сердечные гликозиды быстрого действия: строфантин 0,05% -0,03-0,05 мг/кг в сутки - доза насыщения, поддерживающая доза - 0,015-0,025 мг/кг в сутки;

o При астматическом статусе II-III степени доза глюкортикостероидов достигает 10 мг/кг в сутки, доза гепарина 150 Ед/кг в сутки;

· При неэффективности кислородотерапии через маску переходят на ИВЛ;

Показания к ИВЛ при Ас:

§ апноэ на высоте приступа;

§ неуклонное прогрессирование Ас, несмотря на интенсивную терапию;

§ нарастание симптомов угнетения ЦНС, кома;

§ тяжелая гипоксемия (Р0₂ < 60 мм рт. ст. при FiO₂=l,0).

ИВЛ следует проводить объемным респиратором в режиме умеренной гипервентиляции (РС0₂=34-36 мм рт. ст.). Синхронизация достигается с помощью внутривенного введения диазепама. У части детей приходится использовать недеполяризующие мышечные релаксанты. Начатая ИВЛ должна проводиться не менее суток.

Критерии прекращения ИВЛ:

§ ликвидация бронхоспазма;

§ наличие кашлевого рефлекса;

§ Р_а0₂ > 60 мм рт. ст. при Fi0₂ <0,3,

§ РаС0₂ не более 40 мм рт. ст.

Дата добавления: 2015-08-10