Читайте также:
|
Задачи респираторной терапии у новорожденных с РДС:
· Поддержание артериального РаО 2 на уровне 50-70 мм рт. ст. (SpО 2 - 88-95%),
· РаСО 2 - 45-60 мм рт. ст.,
· рН - 7,25-7,4.
МЕТОДЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ:
А) Оксигенотерапия в кислородной палатке, кювезе или с помощью маски, носовых катетеров при легкой форме РДС.
Б) Спонтанное дыхание с положительным давлением в дыхательных путях (ППД) через интраназальные канюли или через эндотрахеальную трубку при среднетяжелой форме РДС и неэффективности оксигенотерапии в кислородной палатке (РаО 2 <60 рт.ст.или SaО 2 <90% при ингаляции 60% кислородом);
В) Искусственная вентиляция легких. Важно предугадать необходимость в применении ИВЛ прежде, чем состояние больного ухудшится настолько, что это станет неизбежной процедурой.
Клинические критерии перевода ребенка на ИВЛ:
· тахипноэ более 70 в минуту,
· дыхание типа «качелей»,
· втяжение уступчивых мест грудной клетки,
· оценка по шкале Downes 7-10 баллов,
· часто повторяющиеся приступы апноэ с брадикардией;
СТАРТОВЫЕ РЕЖИМЫ ИВЛ.
До начала ИВЛ на респираторе устанавливают следующие значения параметров вентиляции:
Концентрация кислорода / FiО 2 50-60% (0,5-0,6)
Поток воздушно-кислородной смеси (Flow) 5-6 л/мин
Время вдоха (ТЛ) 0,4-0,6 сек
Время выдоха (Те) 0,6-0,8 сек
Частота дыхания (К) 40-60 в 1 мин
Соотношение времени вдоха и выдоха (Ti:Te) 1:1,5
Пиковое давление вдоха (PIP) 20-25 см вод.ст.
Положительное давление в конце выдоха (PEEP) +3-4 см вод.ст.
Подключив ребенка к респиратору, добейтесь удовлетворительной экскурсии грудной клетки и синхронизации дыхания ребенка с работой респиратора. Через 15-20 мин после начала ИВЛ проконтролируйте газовый состав крови ребенка инвазивными или неинвазивными методами. На основании полученных результатов проведите коррекцию параметров
.3. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЭКЗОГЕННЫМИ СУРФАКТАНТАМИ
Применение с лечебной целью показано недоношенным с клинически и рентгенологически подтвержденным диагнозом РДС, находящимся на аппаратной ИВЛ через эндотрахеальную трубку в возрасте 2-24 часов (Curosurf, БЛ-сурфактант).
4. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Дети с РДС составляют группу высокого риска по развитию раннего неонатального сепсиса. В связи с этим большинству новорожденным со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания показано проведение в родильном доме эмпирической антибактериальной терапии одной из 2 комбинаций:
§ пенициллины + аминогликозиды
§ цефалоспорины 2 поколения + аминогликозиды
5. ПОСИНДРОМНАЯ ТЕРАПИЯ
Борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком мозга, судорогами, гипербилирубинемией, острой почечной недостаточностью осуществляется по общим принципам интенсивной терапии.
ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ.
ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ у новорожденных бывает в двух формах: преимущестивенно неконьюгированная гипербилирубинемия и коньюгированная гипербилирубинемия.
Наиболее частые причины НЕКОНЬЮГИРОВАННОЙ (НЕПРЯМОЙ) ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИИ являются:
§ Несовместимость крови по системе АВО, резус-изоиммунизация (ГБН);
§ Кровоизлияния (кефалогематтомы, обширные субдуральные, во внутренние органы, обширные экхимозы и др.);
§ Полицитемия (фетофетальная, материнскофетальная, плацентарная трансфузия, дети от матерей с сахарным диабетом, неонатальный гипотиреоз.синдром Дауна, дети с задержкой внутриутробного развития);
§ Дефект глюкоронилтрансферазы (синдром Криглера-Джара, синдром Жильбер);
§ Гемолитическая анемия (наследственный сфероцитоз, инфантильный пикноцитоз, дефицит пируваткиназы, Г-6-ФД)
§ Желтуха от материнского молока;
§ Лекарственные препараты: аспирин, сульфаниламиды, нитрофураны, окситоцин, викасол;
§ Гипербилирубинемия у недоношенных детей.
Желтуха считается патологической, если она появляется в первые-вторые сутки после рождения, быстро прогрессирует и сопровождается нарушением состояния новорожденного.
Обследование: обратить внимание на наличие экхимозов, кефалогематомы, симптомов внутричерепного кровоизлияния, на интенсивность желтухи (видимая желтуха появляется при уровне билирубина свыше 51-60 мкмоль/л), наличие гепатоспленомегалии, на неврологические симптомы.
Лабораторные данные: определение группы крови и резус-фактора у новорожденного и матери, общий анализ крови у новорожденного с подсчетом ретикулоцитов (нормальный уровень гемоглобина 220-160 г/л, эритроциты - 6,0-4,5 х 1012 /л, ретику-лоциты не более 10%, гематокрит 0,4-0,65), определение общего билирубина и его фракций, прямая и непрямая проба Кумбса.
Независимо от причины непрямой гипербилирубинемии консервативные методы лечения проводятся в следующем порядке:
o комфортные условия внешней среды;
o высокая очистительная клизма в первые часы жизни;
o при отсутствии ГБН естественное вскармливание улучшает экскрецию билирубина;
o режимы фототерапии:
§ последовательное чередование сеансов с перерывами (2-4 ч.) на кормление и выполнение манипуляций;
§ непрерывный режим при концентрации СБ до уровня критических цифр.
При неэффективности консервативной терапии и высоком риске развития ядерной желтухи, необходимо выполнить ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (ЗПК). ЗПК в объеме 2 ОЦК позволяет заменить 85% циркулирующих эритроцитов и в 2 раза снизить уровень билирубина в крови по сравнению с показателями до переливания. ЗПК может быть использовано для коррекции анемии. Считают, что не существует единого для всех новорожденных критического или безопасного уровня билирубина, так как проницаемость гематоэнцефалического барьера варьирует у разных детей.
ПОКАЗАНИЯ К ЗПК:
§ В пуповинной крови уровень билирубина выше 68 мкмоль/л, гемоглобина <120 г/л;
§ Темп нарастания билирубина выше 6,8 мкмоль/л/час;
§ Концентрация билирубина в сыворотке крови в первые 24 часа жизни 150-182 мкмоль/л, 48 часов - 230 мкмоль/л, 72 часа - 240-342 мкмоль/л, 96 часов -265-342 мкмоль/л;
§ В общем анализе крови анемия - НЬ менее 150 г/л.
При резус-конфликте для ЗПК используется комбинация одногруппной Rh - отрицательной эритромассы с одногруппной плазмой (не более 2-х дней консервации); при АВО-конфликте переливают эритроциты O(I) группы и плазму AB(IV) в соотношении 2:1. Если у ребенка имеется одновременно несовместимость по группе и резус-антигенам, ЗПК проводят как при групповой несовместимости и Rh-конфликте. Если ЗПК делают при гипербилирубинемии, не связанной с изоиммунизацией, то используют кровь, совместимую по группе и резус-фактору с кровью ребенка.
Наиболее принципиальные положения проведения ЗПК:
§ катетер в пупочную вену вводят на глубину не более, чем на 7 см;
§ кровь должна быть подогрета до температуры, не менее 28°С;
§ отсосать содержимое желудка до операции; начинают процедуру с выведения 20 мл крови ребенка;
§ операция должна быть проведена медленно, со скоростью 3-4 мл в мин.,
§ чередование выведения и введения по 20 мл крови;
§ длительность проведения операции не более 3-4 часов;
§ на каждые 100 мл введенной крови надо ввести 1 мл 10% р-ра кальция глюконата;
§ после операции необходимы анализы мочи, а до и после операции необходимо определение уровня билирубина сыворотке крови больного. Темп прироста непрямого билирубина более 6,8 мкмоль/л/час - показание к повторному ЗПК. Общий объем перелитой крови должен быть равен 2 ОЦК.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ. Вводят иммуноглобулин с целью блокады Fc-рецепторов, что препятствует взаимодействию Аг с AT, предотвращая или останавливая гемолиз. Используются стандартные иммуноглобулины для внутривенного введения.
Возможные схемы введения иммуноглобулин:
· 1 г/кг каждые 4 часа;
· 500 мг/кг каждые 2 часа;
· 800 мг/кг ежедневно в течение 3-х дней.
КОНЬЮГИРОВАННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ - это признак нарушения функции гепатобилиарной системы. Она появляется у новорожденного ребенка в первую неделю жизни, когда непрямая гипербилирубинемия вследствие физиологической желтухи уменьшается. Она является результатом неспособности организма экскретировать уже связанный билирубин. В норме в процессе секреции участвуют печень, желчевыводящая система и тонкая кишка. Коньюгированная гипербилирубинемия становится клинически значимой, когда уровень прямого билирубина превышает 25 мкмоль/л или составляет более 10% общего билирубина сыворотки крови.
Причины коньюгированной гипербилирубинемии:
o Внешнепеченочная обструкция желчевыводящих путей;
o Атрезия желчевыводящих путей: с-м полисплении, трисомиии 13 и 18;
o Киста общего желчногопротока;
o Спонтанный разрыв желчного пузыря;
o Наружная компрессия желчного протока;
o Непроходимость кишечника при атрезиях, болезни Гиршпрунга, мекониальном илеусе, мекониальных пробках, парезах;
o Генетические заболевания и нарушения метаболизма: галактоземия, с-м Дубина-Джонсона, с-м Ротора, недостаточность альфа 1-антитрипсина, возвратный холестаз с лимфатическими отеками;
o Идиопатический неонатальный гепатит;
o Инфекционные гепатиты;
o Холестаз, вызванный полным парентеральным питанием.
Коньюгированная гипербилирубинемия никогда не бывает внезапной и катастрофически нарастающей, поэтому неотложной помощи, как правило, не требуется. Основными целями лечения являются улучшение оттока желчи и предупреждение недостаточного питания, гиповитаминозов, кровотечений. Важна своевременная дифференциальная диагностика и назначение этиологического лечения.
ГЛАВА III. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ДН) - состояние, при котором нарушен газовый состав артериальной крови или он поддерживается на нормальном уровне ценой чрезмерных энергетических затрат.
По скорости развития дыхательных расстройств выделяют острую и хроническую ДН. Для острой дыхательной недостаточности (ОДН) характерны следующие особенности:
· развивается в течение нескольких часов, дней и даже минут;
· практически всегда сопровождается нарушениями гемодинамики;
· может представлять непосредственную угрозу для жизни пациента (требует проведения интенсивной терапии);
· может развиваться у пациентов с ХДН;
· имеется четкая зависимость между уровнями РС02 и Р02 артериальной крови и клинической картиной ДН, т.к. не успевают включиться долговременные механизмы компенсации.
Причины ОДН в детском возрасте
| 1- 24 мес | 2-15 лет |
| Пневмония Бронхиолит Острый обструктивный ларингит Врожденный порок сердца БОС Сепсис Аспирация инородного тела Интраторакальные аномалии Дефекты развития диафрагмы Энцефалит Муковисцидоз Интоксикация | Астматический приступ Врожденный порок сердца Пневмония Энцефалит Полиневрит Сепсис Респираторный дистресс-синдром взрослого типа Травма грудной клетки Черепно-мозговая травма Травматический шок Утопление Почечная недостаточность Интоксикация |
Основными проявлениями ДН являются гипоксемия, гипо/гиперкапния. По патогенетической классификации выделяют паренхиматозную (гипоксемическая, легочная ДН I типа) и вентиляционную ДН (гиперкапническая, насосная ДН II типа).
Причины паренхиматозной ДН:
· Снижение Ра02 во вдыхаемом воздухе;
· Общая гиповентиляция легких;
· Нарушение диффузии газов через альвеоло-капиллярну мембрану;
· Нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения;
· Шунт;
· Повышение Ра02 в смешанной венозной крови.
Причины вентиляционной ДН:
· Угнетение дыхательного центра;
· Нарушение нейромышечного драйвинга;
· Торакоабдоминальные нарушения;
· Нарушение проходимости дыхательных путей.
Для всех видов ОДН можно выделить три патогенетическ стадии:
в 1-й стадии обычно нарушения газообмена отсутствуют благодаря компенсаторному усилению дыхания и кровообращения;
во 2-й стадии первые клинические и лабораторные признаки декомпенсации проявляются в виде симптоматики гиперкапнии и гипоксии;
в 3-й стадии усугубление этих изменений приводит к полной декомпенсации, во время которой исчезают различия между видами дыхательной недостаточности. Ведущими нарушениями в этот период становятся смешанный метаболический и дыхательный ацидоз, неврологические расстройства фоне отека мозга, недостаточность сердечно-сосудистой системы.
Клинические симптомы:
· Одышка;
· Симптомы гипоксемии;
· Симптомы гиперкапнии;
· Признаки утомления и слабости дыхательной мускулатуры.
Симптомы гипоксемии:
· Цианоз (Ра02 <60 мм.рт.ст.);
· Тахикардия и артериальная гипотония;
· Поражение ЦНС.
При быстром повышении РаС02 возможно развитие гиперкапнической комы, что связано с повышением мозгового кровотока, повышением внутричерепного давления и развитием отека мозга. К симптомам утомления и слабости дыхательных мышц относятся изменение частоты дыхания и вовлечение в дыхание вспомогательных групп мышц.
Критерии тяжести дыхательной недостаточности
| Показатели | Степень тяжести | ||
| I | П | III | |
| Число дыханий в % от нормы | До 150 | 150-200 | >200 |
| Частота пульса | До 150 | 150-200 | >200 |
| РО2 | 60-79 | 40-59 | <40 |
| РСО2 | До 50 | 50-70 | >70 |
| рН крови | 7,35 | 7,35 - 7,25 | <7,25 |
| S02, % | 90-94 | 75-89 | <75 |
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ТЕРАПИИ ДН:
· Устранение причины, приведшей к развитию ДН;
· Нормализация транспорта кислорода;
· Снижение нагрузки на аппарат дыхания;
· Поддержание проходимости дыхательных путей
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
· Обеспечить проходимость дыхательных путей, удалив из полости рта слизь, мокроту, рвотные массы любым подручным материалом (бинт, марля). Отсосать слизь резиновой грушей, катетером.
· Для удаления инородного тела из области голосовой щели пользуются двумя приемами: резким толчком в эпигастральную область в направлении диафрагмы или сжатием нижних отделов грудной клетки.
· Обеспечить приток свежего воздуха или дать увлажненный кислород.
· Снять с ребенка тесную одежду.
· Положить под плечи пострадавшего валик, выдвинуть нижнюю челюсть больного вперед, тем самым корень языка поднимается и освобождает вход в трахею.
· Провести ИВЛ методом «рот в рот» или «рот в нос», у детей раннего возраста проводят ИВЛ методом «рот в рот+нос» ребенка: при оказании помощи делают глубокий вдох и затем быстрый короткий выдох ко рту. У детей раннего возраста вдох проводят только с участием щек («буккальное» дыхание), т. к. очень сильный вдох может привести к разрыву альвеол. Выдох пассивный. Частота активных вдохов составляет 40-50 у новорожденных, у детей от 1 мес. до 1 года - 35-40, от 1 до 3 лет - 25-30, от 3 до 14 лет - 20-18 в минуту.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Помощь при ДН 1-2 степени оказывается в профильном отделении, при ДН 3 степени в отделении интенсивной терапии и реанимации.
1.Устранить причину, приведшую к развитию ОДН:
· При инфекциях трахеобронхиального дерева и пневмониях назначаются противомикробные лекарственные средства (ЛС);
· При пневмотораксе и плеврите проводят дренирование плевральной полости;
· При тромбоэмболии легочной артерии проводят тромболитическую терапию;
· При остром бронхиолите вводят ГКС (см. в тексте);
· При механической обструкции дыхательных путей удаляют инородное тело.
2.Для нормализации транспорта кислорода необходимо:
· Продолжать оксигенотерапию увлажненным кислородом. Целью кислородотерапии является достижение значений Р02 60-65 мм рт. ст. и/или S02 90-93%. В зависимости от клинической ситуации (степень гипоксемии, ответ на кислородотерапию, возраст ребенка), используются различные системы для доставки кислорода в ДП пациента: носовые канюли, простая лицевая маска, маска Вентури, кислородная палатка. Процент утилизации кислорода при ингаляции с помощью носового зонда составляет 20-30%, маски - 20-50%, при помещении в кювезы - 20-50%, в кислородной палатке - 30-70%.
· Если адекватная оксигенация не может быть достигнута при помощи повышения фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси, следует рассмотреть вопрос об искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
· Оптимальным методом оксигенотерапии является создание положительного давления в дыхательных путях пациента как при самостоятельном дыхании больного - постоянное положительное давление в дыхательных путях (ППДДП) 4-8 см вод. ст., так и при ИВЛ - положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). Задачей гемодинамической поддержки при ОДН является обеспечение адекватного сердечного выброса и доставки кислорода к тканям при минимально возможном окклюзионном давлении в легочной артерии.
ИВЛ является наиболее эффективным методом снижения нагрузки на аппарат дыхания и устранения гипоксемии при тяжелой ОДН.
Абсолютные показания к ИВЛ:
o остановка дыхания;
o выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
o нестабильная гемодинамика (критерии шока);
o признаки утомления дыхательных мышц.
Относительные показания к ИВЛ:
o выраженная одышка (частота дыхания более 150% от нормы);
o рН артериальной крови <7,5;
o РаСО2 ≤45 мм рт. ст. (несмотря на проведение кислородотерапии).
Основные задачи ИВЛ:
o выиграть время для выяснения причины, вызвавшей ОДН;
o коррекция нарушенного газообмена;
o разгрузка и восстановление функции дыхательной мускулатуры.
Выделяют следующие режимы ИВЛ:
· контролируемая вентиляция: спонтанное дыхание отсутствует, весь процесс дыхания осуществляется респиратором;
· вспомогательная вентиляция: респиратор поддерживает и усиливает каждое дыхание пациента.
Для улучшения проходимости дыхательных путей применяются бронхолитические и муколитические препараты.
β2-агонисты короткого действия расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, улучшая тем самым проходимость бронхиального дерева. К числу наиболее часто используемых препаратов этой группы относится сальбутамол (вентолин, сальгим). Холинолитики (ипратропиум бромид) особенно показаны при обструкции дыхательных путей инфекционного генеза, т.к. кроме бронходилятирующего действия, угнетают образование и выделение слизи в просвет бронхов. К препаратам с комплексным механизмом действия относится беродуал (ипратропиум бромид + фенотерол), который поэтому оказывает более выраженный терапевтический эффект. Предпочтительнее введение этих препаратов через небулайзер, т.е. с помощью компрессорного ингалятора. Беродуал (раствор для небулизации) детям до 3 лет применяется по 1 капле на 1 кг массы тела, 3-6 лет - по 0,5-1,0 мл, 6-12 лет - по 1,0 мл, старше 12 лет - по 1,0-2,0 мл 3 раза в день.
Сильным противовоспалительным и противоотечным действием обладают стероидные гормоны. При 2-3 степени ОДН используют в/в или в/м введение преднизолона в дозе 2-5 мг/кг массы тела в сутки на 2-3 инъекции.
При неэффективности вышеперечисленных препаратов, для достижения бронхорасширяющего и вазодилятирующего действия, можно использовать аминофиллин (эуфиллин). В раннем возрасте предпочтение отдается внутривенному (в/в) титрованию этого препарата 0,5-1,0 мг на кг массы тела ребенка в час под контролем теофиллина в плазме крови.
Определенное значение в ликвидации обструктивной ОДН имеют муколитики и мукокинетики в связи с преобладанием в раннем возрасте механического компонента бронхообструкции. Они применяются в комплексной терапии с препаратами других групп. Амброксол (лазолван, амбробене и др.), помимо мощного муколитического и мукокинетического эффекта, стимулирует синтез эндогенного сурфактанта, поэтому его использование более обоснованно. Амброксол может вводится парентерально (раствор в ампулах 15 мг в 2 мл): до 2-х лет - 1 мл 2 раза в день, 2-3 года - по 1 мл 3 раза в день. Назначение ацетилцистеина показано при обтурации дыхательных путей вязкой мокротой. Применяется ацетилцистеин (флуимуцил) в ингаляциях или парентерально (ампулы по 300мг в 3 мл) 10 мг/кг массы тела ребенка до 6 лет. Детям 6-14 лет вводят 150 мг 1-2 раза в день в/м или в/в.
Традиционным методом, способствующим улучшению отхождения мокроты, является постуральный дренаж с массажем грудной клетки. Можно применять санацию верхних дыхательных путей с помощью электроотсоса. В ряде случаев проходимость дыхательных путей может быть восстановлена только при помощи эндотрахеальной интубации. Это позволяет предотвратить аспирацию (особенно у пациентов в бессознательном состоянии), обеспечить удаление бронхиального секрета из нижних отделов ДП, устранить механическую обструкцию верхних ДП, при необходимости обеспечить проведение ИВЛ.
Трахеостомия показана пациентам, у которых имеется непроходимость ВДП. Она позволяет улучшить качество жизни больных, облегчить уход за ДП, уменьшить сопротивление ДП.
ОСТРЫЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ ЛАРИНГИТ.
ОСТРЫЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ ЛАРИНГИТ (вирусный круп) симптомокоплекс, развивающийся на фоне острых респираторных вирусных инфекций, сопровождающийся явлениями стеноза гортани с характерной триадой симптомов: осиплый голос, «лающий» кашель, инспираторная одышка.
Острый обструктивный ларингит (ООЛ) наиболее часто встречается у детей раннего возраста (6 мес. - 3 года) на фоне парагриппа, гриппа, аденовирусной, респираторно-синцитиальной, риновирусной, коронавирусной инфекций. Основными патогенетическими механизмами, обуславливающими клинику, а так же лечебную тактику данного синдрома являются воспалительные изменения и отек слизистой оболочки гортани и трахеи, приводящие к сужению просвета гортани - стенозу. Как правило, симптомы ООЛ появляются внезапно, чаще в ночное время без предшествующих симптомов острой респираторной вирусной инфекции. Однако возможно развитие ООЛ и через несколько дней от начала респираторной инфекции.
КЛИНИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ООЛ:
Стеноз 1 степени:
§ грубый «лающий» кашель; осиплость голоса;
§ шумное стенотическое дыхание при беспокойстве ребенка;
Стеноз 2 степени:
§ грубый «лающий» кашель;
§ осиплость голоса;
§ признаки ДН 1-II степени: кожа бледная, периоральный цианоз, тахикардия, беспокойство, инспираторная одышка в покое с участием вспомогательной мускулатуры (втяжение яремной ямки, межреберых промежутков).
Стеноз 3 степени:
§ грубый «лающий» кашель;
§ осиплость голоса;
§ признаки ДН III степени: акроцианоз или диффузный цианоз, мраморность кожи, выраженное беспокойство ребенка, тахикардия, инспираторная или смешанная одышка в покое с участием вспомогательной мускулатуры (втяжение яремной ямки, межреберых промежутков, эпигастральной области).
Больные с ООЛ подлежат обязательной госпитализации в специализированное отделение детской инфекционной больницы.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
· Успокоить ребенка. Дать настой пустырника или валерианы разовая доза 1 чайная ложка детям до 3 лет; 1 десертная ложка детям от 3 до 10 лет. Корвалол 1 капля/год разовая доза.
· Проветрить комнату.
· Теплое питье дробно по 5-10 мл каждые 10-15 минут (питьевая вода минеральная вода без газа, отвар сухофруктов)
· Отвлекающая терапия: согревающий компресс на область шеи (40% раствор спирта) только при нормальной температуре тела.
· При наличии ультразвукового ингалятора или небулайзера - ингаляции с теплой минеральной водой без газа.
· Бромгексин детям до 6 лет однократно таблетку по 0,04 или амброксол (раствор для приема внутрь и для ингаляций 15 мг/2 мл) детям до 5 лет однократно per os на прием 1 мл (7,5 мг) или ингаляционно через небулайзер по 2 мл (15 мг).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
· Госпитализация ребенка в положении сидя или с приподнятым головным концом.
· Увлажненный кислород через маску при стенозе гортани 2 и 3 степени.
· При температуре выше 38,5 °С введение литической смеси (50% метамизол натрия 0,1 мл/год + 1% дифенгидрамина хлорид 0,2 мл/год в/м).
· Преднизолон 1 мг/кг в/м или в/в, предпочтительно введение дексаметазона 0,15-0,3 мг/кг в/м или в/в.
· Хлорапирамина гидрохлорид (супрастин) 2% раствор 0,2 мл/год в/м или дифенгидрамина хлорид (димедрол) 1% раствор 0,2 мл/год в/м.
· Неэффективность вышеперечисленных мероприятий при стенозе 3 степени является показанием для интубации трахеи.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Базисная терапия:
§ Теплое питье дробно по 5-10 мл каждые 10-15 мин (питьевая вода, минеральная вода без газа, отвар сухофруктов).
§ Гипоаллергенная диета, особенно при рецидивирующем течении ларингита (исключаются цитрусовые, соки, шоколад, мед, орехи, грибы, красные и желтые фрукты. Не рекомендуется назначение препаратов в сиропах, поскольку в их состав входят красители, мед, ментол, экстракты цветков апельсина, стручков ванили и т.д., которые вызывают аллергические реакции и нарастание степени стеноза гортани).
§ H1 -гистаминоблокаторы.
§ Муколитические препараты
§ Препараты рекомбинантных интерферонов:
§ гриппферон детям до 3 лет по 2 капли 3 раза в день, курс 5 дней;
§ виферон - I детям до 7 лет по 1 суппозиторию 2 раза в сутки, курс 5 дней.
Стеноз гортани 1 степени:
· Щелочные ингаляции через небулайзер (0,9% физиологический раствор или минеральная вода) 2-3 раза в сутки.
· Ингаляции будесонида (пульмикорта) через небулайзер по 1 мл (0,25 мг) 1 раз в сутки.
· Преднизолон 1 мг/кг в/м, предпочтительно введение дексаметазона 0,15-0,3 мг/кг в/м 1 раз в сутки.
Стеноз гортани I 1 степени:
· Щелочные ингаляции через небулайзер (0,9% физиологический раствор или минеральная вода) 3 раза в сутки.
· Ингаляции будесонида (пульмикорта) через небулайзер по 1 мл (0,25 мг) 2 раза в сутки.
· Преднизолон 1 мг/кг в/м, предпочтительно введение дексаметазона 0,3 мг/кг в/м 1-2 раза в сутки.
Стеноз гортани 111 степени:
· Лечение проводится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
· Постоянная подача 40% кислородно-воздушной смеси в паракислородной палатке.
· Паровые ингаляции 2-3 раза в сутки, длительность одной паровой ингаляции до 60 мин.
· Ингаляции будесонида (пульмикорта) через небулайзер по 2 мл (0,5 мг) 2 раза в сутки.
· Дексаметазон 0,5 мг/кг/сут или преднизолон 1 мг/кг/сут в/м или в/в.
· Неэффективность вышеперечисленных мероприятий при стенозе 3 степени является показанием к интубации трахеи.
Показания к интубации трахеи:
§ р02 < 60 мм.вод.ст.;
§ сатурация < 90% на фоне оксигенации 90-100% кислородом в течение нескольких минут;
§ рС02 > 60 мм.вод.ст.;
§ рН крови < 7,2.
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ.
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ (БОС) - это собирательный термин, включающий симптомокомплекс специфически очерченных клинических проявлений нарушения бронхиаль ной проходимости, имеющей в своей основе сужение или окклюзию дыхательных путей.
Клинически выраженный синдром дыхательной обструкции достаточно часто встречается у детей раннего возраста. К развитию БОС предрасполагают следующие факторы:
§ анатомо-физиологические особенности дыхательных путей (ДП), свойственные детям первых трёх лет жизни,
§ особенности местного иммунитета (снижение показателей гуморального иммунитета),
§ пассивное курение,
§ загрязнение окружающей среды,
§ преморбидный фон (недоношенность, отягощенный аллергологический анамнез, рахит, гипотрофия и др.).
Причинами БОС у детей являются:
· респираторная вирусная инфекция (наиболее часто вызывают обструктивный синдром респираторно-синцитиальный вирус (около 50%), затем вирус парагриппа, реже - вирусы гриппа и аденовирус);
· атопия;
· аспирационный синдром;
· бронхомаляция;
· мукостаз;
· сердечная недостаточность.
Выделяют 4 клинико-патогенетических варианта БОС: инфекционный, аллергический, обтурационный и гемодинамический (сердечная недостаточность по левожелудочковому типу). В педиатрической практике наиболее часто встречаются первые два клинико-патогенетических варианта бронхообструктивного синдрома.
К основным механизмам развития БОС относятся: отек слизистой бронхов, гиперплазия эпителия слизистой бронхов, гиперкриния, бронхоспазм.
Степень выраженности бронхообструкции определяет и клинические особенности ее проявления.
Легкая степень обструкции соответствует дыхательной недостаточности 1 степени. При этом отмечается сухой кашель. Дистанционные хрипы и участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (втяжение межреберий, над- и подключичных ямок, раздувания крыльев носа) появляются только при физической активности, плаче, сосании. Частота дыханий - 40-60 в минуту. Отклонений в газовом составе крови нет.
Среднетяжелая обструкция бронхов коррелирует с ДН 2 степени и характеризуется наличием постоянных симптомов одышки в покое (втяжение межреберий, над- и подключичных ямок, раздувания крыльев носа). Частота дыханий составляет 60-75 в минуту. При повышенной физической активности эти симптомы нарастают, может быть периоральный цианоз. Газовый состав крови: сначала отмечается респираторный алкалоз, затем - респираторный ацидоз.
Тяжелая бронхиальная обструкция (дыхательная недостаточность 3 степени) характеризуется выраженными дыхательными расстройствами в покое, парадоксальным дыханием, диффузным цианозом. В легких преобладает механическая обтурация бронхов с ослаблением дыхания, часто это ослабляется развитием ателектазов. Частота дыхательных движений составляет более 75 в минуту. Высок риск гипоксических осложнений со стороны ЧНС. В газовом составе крови: гипоксемия, гиперкапния, метаболический ацидоз с дефицитом буферных оснований.
Неотложная помощь при БОС инфекционного генеза у детей раннего возраста осуществляется в виде ступенчатого подхода, что предполагает зависимость лечебных мероприятий от степени тяжести бронхиальной обструкции. Небулайзерная терапия - наиболее эффективный метод доставки лекарственных средств в дыхательные пути для купирования БОС.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Легкая обструкция бронхов (1 ступень):
1. Ипратропиум бромид (атровент) или сальбутамол в ингаляциях:
a. атровент (ДАИ)
i. через клапанный спейсер с лицевой маской: до1 года - 1 доза, 1-3 года по1-2 дозы 3 раза в день,
ii. для проведения ингаляции (раствор в 1 мл 0,25 мг ипратропиума бромида) до1 года - 10 капель, 1-3 года 20 капель 3 раза в день;
b. сальбутамол (ДАИ)
i. через клапанный спейсер с лицевой маской: до1 года - 1 доза, 1-3 года по1-2 дозы 3 раза в день,
ii. сальгим для проведения ингаляции (раствор в 1 мл - 1 мг сальбутамол а): до 1 года - 1,5 мл (1,5 мг), 1-3 года-2,5 мл (2,5 мг) на ингаляцию 3 раза в день;
2. Муколитики внутрь или в ингаляциях:
a. амброксол (раствор для приема внутрь и ингаляций в 2 мл - 15 мг препарата)
i. для приема внутрь: до 2 лет - 1 мл (20 кап.) 2 раза в день, 2-3 года - 1 мл 3 раза в день,
ii. для проведения ингаляции: до 2 лет - 1 мл на ингаляцию 2 раза в день, 2-3 года - 2 мл на ингаляцию 2 раза в день;
b. бромгексин (бизолвон) (в 1 мл - 2 мг препарата) для приема внутрь: до 2 лет - 10 капель, 2-3 года 20 капель 3 раза в день;
3. Обильное питье щелочных минеральных вод.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Среднетяжелая обструкция бронхов (2 ступень):
1. Лечение в соматическом отделении;
2. Атровент, сальбутамол или беродуал в ингаляциях:
a. атровент (ДАИ)
i. через клапанный спейсер с лицевой маской: до1 года-1 доза, 1-3 года по 1-2 дозы 3 раза в день,
ii. для проведения ингаляции (раствор в 1мл 0,25 мг ипратропиума бромида) до1 года - 10 капель, 1-3 года 20 капель 3 раза в день;
b. сальбутамол (ДАИ)
i. через клапанный спейсер с лицевой маской: до1 года - 1 доза, 1-3 года по 1-2 дозы 3 раза в день,
ii. сальгим для проведения ингаляции (раствор в 1 мл - 1 мг сальбутамола): до 1 года - 1,5 мл (1,5 мг), 1-3 года - 2,5 мл (2,5 мг) 3 раза в день,
c. беродуал (ДАИ)
i. через клапанный спейсер с лицевой маской: до1 года - 1 доза, 1-3 года по1-2 дозы 3 раза в день,
ii. для проведения ингаляции (раствор в 1мл 0,25 мг ипратропиума бромида и 0,5 мг фенотерола) - 1 капля на 1 кг массы 3 раза в день;
3. Ингаляционные стероиды:
a. беклометазон (беклазон ЭКОЛД, бекотид) ДАИ (в 1 дозе 50 мкг беклометазона) - 1-2 дозы на ингаляцию 3-4 раза в день через клапанный спейсер,
b. будесонид (пульмикорт) суспензия для небулизации - 0,25 мг (250 мкг) 2 раза в день;
4. Муколитики внутрь или в ингаляциях:
a. амброксол (раствор для приема внутрь и ингаляций в 2 мл - 15 мг препарата)
i. для приема внутрь: до 2 лет - 1 мл (20 кап.) 2 раза в день, 2-3 года - 1 мл 3 раза в день,
ii. для проведения ингаляции: до 2 лет - 1 мл на ингаляцию 2 раза в день, 2-3 года - 2 мл на ингаляцию 2 раза в день;
b. бромгексин (бизолвон) (в 1 мл - 2 мг препарата)
i. для приема внутрь: до 2 лет - 10 капель, 2-3 года 20 капель 3 раза в день,
ii. для небулизации: до 2 лет - 5 капель, 1-3 года - 10 капель на ингаляцию 2 раза в день;
5. При большом количестве вязкой мокроты в дыхательных путях можно использовать ацетилцистеин (флуимуцил) в ингаляциях 100 мг (1мл) 2 раза в день.
Тяжелая обструкция бронхов (3 ступень):
1. Лечение в отделении интенсивной терапии.
2. Беродуал (раствор в 1 мл 0,25 мг ипратропиума бромида и 0,5 мг фенотерола) - 1 капля на ] кг массы тела ребенка + 2 мл 0,9% NaCl 3 раза в день через небулайзер;
3. Ингаляционные стероиды: Будесонид (пульмикорт) суспензия для небулизации - 0,5 мг (500 мкг) 2 раза в день через небулайзер,
4. ГКС системные: Преднизолон в/в или в/м (ампулы 1мл 3% раствора) 2-5 мг на кг массы тела в сутки на 2-3 введения;
5. Титрование аминофиллина (ампулы по 10 мл 2,4% раствор) 0,5-1,0 мг/кг массы тела ребенка в час под контролем теофиллина в плазме крови;
6. При большом количестве вязкой мокроты в дыхательных путях можно использовать ацетилцистеин (флуимуцил) в ингаляциях и парентерально 100 мг (1мл) 2 раза в день;
7. Ингаляции муколитика показана только после эффективного введения бронхолитического препарата;
8. Проводить оксигенотерапию увлажненным кислородом. В зависимости от клинической ситуации (степень гипоксемии, ответ на кислородотерапию, возраст ребенка), используются различные системы для доставки кислорода в ДП пациента: носовые канюли, простая лицевая маска, маска Вентури, кислородная палатка. Если адекватная оксигенация не может быть достигнута при помощи повышения фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси, следует рассмотреть вопрос об искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА у детей - заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания (одышкой) или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоспазмом, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.
ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ - остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель, или сочетание этих симптомов, при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха (ПСВ).
Острые приступы БА классифицируют как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов, ряда функциональных параметров.
Дата добавления: 2015-08-10; просмотров: 81 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| БЛОК Д-ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА | | | Критерии тяжести приступа бронхиальной астмы у детей |