Алгоритм неотложной помощи

При легкой степени шока:

1. остановка кровотечения (зажим в ране, наложение жгута, давящей повязки);

2. обезболивание: промедол 0,1 мл/год жизни, 1-2 мл 50% р-ра метамизола натрия (анальгина), другие ненаркотические анальгетики);

3. новокаиновые блокады в месте перелома, внутритазовые;

4. наложение асептических повязок;

5. иммобилизация транспортными шинами;

6. в/в инфузии коллоидных жидкостей (10% альбумин 1 мл/кг/мин, полиглюкин, полифер, макродекс, стабизол, волекам) со скоростью не менее 1 мл/кг/мин.;

7. оксигенотерапия;

8. транспортировка с постоянным контролем за гемодинамикой;

9. заполнение карты-направления с указанием проведенных мероприятий.

При тяжелой степени шока:

В случае клинической смерти (асистолия, апноэ):

1. диагностика (зрачки, пульсация сонных артерий);

2. отметка времени;

3. освободить дыхательные пути и полость рта от инородных тел;

4. интубация трахеи или воздуховод;

5. ИВЛ, закрытый массаж сердца;

6. в/в введение 0,1 мл/год жизни 0,1% р-ра эпинефрина гидрохлорида (адреналина), 10% хлорида кальция 1 мл/год жизни;

7. остановка кровотечения.

После восстановления сердечной деятельности или при отсутствии асистолии:

1. пункция или катетеризация периферических или центральных вен;

2. на фоне продолжающейся вентиляции легких ввести наркотические анальгетики - промедол 0,1 мг/кг в/в (0,1 мл/год жизни);

3. общая анестезия - оксибутират натрия (ГОМК) 100 мг/кг на 20-30 мл 5% глюкозы или калипсол 1-2 мл (5-7 мг/кг массы тела);

4. лечение гиповолемии струйным введение коллоидных растворов в объеме более 2 мл/кг/мин.;

5. при неустойчивой гемодинамике - дофамин (допмин, добутрекс) по 5-7 мкг/кг/мин.;

6. новокаиновые блокады в месте переломов;

7. иммобилизация конечности транспортными шинами;

8. транспортировка в ближайшее лечебное учреждение на фоне продолжающейся интенсивной терапии;

9. заполнение карты-направления с указанием времени остановки и восстановления сердечной деятельности и объема выполненных мероприятий.

Помощь при шоке на догоспитальном этапе должна оказывается специализированной реанимационной бригадой; сердечно-легочная реанимация - любым медицинским работником.

Тяжесть шока не является противопоказанием к транспортировке в лечебное учреждение. Транспортировка должна осуществляться на фоне интенсивной терапии, оксигенации, под контролем АД и ЦВД.

Лечение шока на госпитальном этапе

При поступлении пострадавшего в приемное отделение и выявлении признаков шока он немедленно направляется в реанимационное отделение, при открытых повреждениях, ранении, кровотечениях - в операционную. Переодевания, рентгенография, диагностические манипуляции в приемном покое недопустимы. Все это должно проводиться в реанимационном зале или на операционном столе. Специализированную помощь ребенку при шоке должны проводить 3 врача.

Алгоритм оказания помощи по принципу - «3*5*5» (3 специалиста в течение 5 минут должны выполнить 5 действий):

Анестезиолог

1. освободить полость рта и дыхательные пути от инородных тел;

2. интубировать трахею

3. ИВЛ в режиме гипервентиляции;

4. общая анестезия и анальгезия;

5. зонд в желудок.

Реаниматолог

1. катетеризирует в.п.в. (верхнюю полую вену? м.б. подключичную?);

2. струйно инфузия стартовых растворов;

3. катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза;

4. подключает мониторы, контролирует ЭКГ, ЦВД, пульс;

5. контроль эффективности инфузионной терапии.

Хирург

1. Рассекает и снимает одежду, повязки, шины;

2. осматривает наружные повреждения, останавливает кровотечение;

3. новокаиновые блокады;

4. по показаниям - плевральную пункцию, лапароцентез;

5. назначает диагностические мероприятия, определяет показания к оперативному вмешательству.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ ПРИ ШОКЕ:

· кровотечение;

· разрывы внутренних органов;

· сдавление головного мозга;

· тампонада сердца;

· повреждения крупных сосудов.

После проведения указанных мероприятий продолжается синдромная терапия шока, в основе которой лежат:

· защита мозга от афферентных болевых раздражений;

· воспаление гиповолемии и кровопотери;

· искусственная вентиляция легких и контроль за диурезом;

· коррекция нарушений диуреза и контроль за диурезом;

· - коррекция сердечно-сосудистой недостаточности фармакологическими препаратами проводится только после восполнения гиповолемии;

· детоксикация антиферментными препаратами;

· коррекция и восполнение всех видов гипоэргоза;

· мониторинг основных жизненных функций каждые 10 минут в процессе интенсивной терапии шока.

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА

Анафилактический шок (АШ) представляет собой тяжелую аллергическую реакцию немедленного типа, которая возникает при парентеральном введении аллергенов.

АШ - одна из форм гиповолемического шока, который характеризуется фазным поражением ЦНС, бронхоспазмом, глубоким коллапсом, повышением сосудистой проницаемости и отеком ткани. В основе анафилактического шока лежит реакция «АГ-АТ» немедленного типа вследствие повторного попадания антигена в сенсибилизированный организм. Образование комплекса «АГ-АТ» приводит к выходу из клетки биологически активных веществ (гистамин, брадикинин, серотонин). В результате взаимодействия их с AT активируются комплемент и группа медиаторов воспаления, которая определяется как «анафилоксины». Последние, действуя специфически на гладкую мускулатуру сосудов и бронхов, вызывают бронхоспазм, паралич капилляров с повышением проницаемости их стенок, что клинически характеризуется удушьем, отеками, сосудистой недостаточностью и петехиальной сыпью.

Противошоковые мероприятия при АШ осуществляются немедленно на месте его возникновения. Эффективность этих мер зависит от быстрого и комплексного проведения алгоритма неотложной помощи. Первичные лечебные мероприятия выполняет тот, кто первым оказался у пострадавшего (врач, фельдшер, медсестра). Одновременно вызывается реанимационная бригада для оказания специализированной помощи на месте.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Прекратить дальнейшее поступление в организм лекарственного препарата или вещества, вызвавшего АШ:

· при в/в попадании аллергена игла, через которую вводился препарат должна оставаться в вене для проведения противошоковой терапии (см. интенсивную терапию шока);

· при п/к или в/м введении анафилактогенного агента выше места инъекции наложить жгут, местно холод (лед, вода). Обколоть место введения раствором эпинефрина гидрохлорида (адреналина), (1 мл 0,1% раствора адреналина развести в 10 мл физиологического раствора), вводить по 0,3-0,5 мл крестообразно;

· при попадании аллергена в глаза или в нос необходимо промыть их водой и закапать 0,1% раствор эпинефрина гидрохлорида (1-2 капли) или визин, софрадекс.

Пострадавшего уложить в горизонтальное положение, повернуть голову набок и выдвинуть нижнюю челюсть при западении языка, тепло укрыть.

Обеспечить свежим воздухом или кислородотерапией.

· В\в струйно на физиологическом растворе 0,1% р-р эпинефрина гидрохлорида в дозе 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл.

· Гормонотерапия: метилпреднизолон 5-10 мг/кг или гидрокортизон 20-30 мг/кг в/в. Повторные инъекции через 2-4 часа.

· При наличии бронхоспазма ингаляции сальбутамола (беродуала) с интервалом 10-15 минут.

· Для восполнение ОЦК физиологический раствор в/в в дозе 1 мл/кг в минуту, после чего контролируется АД.

по прибытию реанимационной бригады:

· 0,1 % раствор эпинефрина гидрохлорида в постоянной инфузии, скорость введения которого зависит от динамики АД (0,005-0,05 мкг/кг). При сохраняющейся артериальной гипотензии и тахикардии необходимо перейти на введение норэпинефрина (норадреналина) со скоростью введения 0.05 мкг/кг до получения желаемого эффекта.

· Продолжение инфузионной терапии физиологическим раствором. Если АД возрастает на 20% и более скорость инфузии снижается до 0,5 мл/мин. При сохраняющейся артериальной гипотензии инфузии физиологического раствора продолжаются с прежней скоростью и контролем АД каждые 10 минут.

· При сохранющимся бронхоспазме в/в аминофиллин. Разовая доза 5-6 мг/кг с последующим медленным введением в дозе 0,5 мг/кг в минуту на физиологическом растворе.

· При сохраняющейся нестабильной гемодинамике и/или нарастающей дыхательной недостаточности, потери сознания -перевод на ИВЛ (концентрация кислорода 60 -100%, давление на вдохе в пределах 15-25см водн.ст., ПДКВ до 5 см водн.ст.)

· Мониторинг жизненно важных органов и систем - в ОРИТ.

· Синдромальная терапия, кислородотерапия.

· При стабилизации состояния госпитализация в реанимационное отделение для проведения посиндромной терапии.

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА

Клинические ориентиры для определения объема кровопотери:

· при обширных переломах костей таза и бедра кровопотери составляют до 30-50% ОЦК;

· рвота кровью со свертками - не менее 25% ОЦК;

· мелена-до 10-15% ОЦК;

· мелена с примесью свежей крови - до 20% ОЦК.

В зависимости от объема кровопотери различают:

Легкую степень до 10% ОЦК, Нв-100 г/л, Нкр (гематокрит) -до 30%;

Среднюю степень до 25% ОЦК, Нв - 80% г/л, Нкр – до 25%;

Тяжелую степень более 25% ОЦК, Нв- ниже 80%, Нкр -ниже 25%

При легкой степени постгеморрагического шока проводится общепринятая терапия шока, гемотрансфузия не обязательна. До 25% кровопотери замещается коллоидами, остальное - кристаллоидами.

При средней тяжести шока необходимо восполнить 25% кровопотери эритромассой, остальное - коллоидами и кристаллоидами в соотношении 1:1.

При тяжелой степени шока до 60% кровопотери замещается эритромассой и проводится инфузионная терапия коллоидами и кристаллоидами по программе регидратации.

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ГЕМОТРАНСФУЗИОННОГО ШОКА

В лечении гемотрансфузионного шока решающее значение имеет фактор времени:

· прекратить переливание крови, вызвавшей реакции несовместимости;

· оставшуюся во флаконе кровь и кровь реципиента сдать для для анализа на станцию переливания;

· инфузионная терапия коллоидами с восполнением ОЦК;

· восстановление реологических свойств крови: реополиглюкин, ГЭКи. дезагреганты;

• нейтрализация вазоактивных веществ (протеаз, гистамина): контрикал, антигистаминные препараты, гюкокортикоиды; при нарастании почечной недостаточности - перевод на гемодиализ.

ГЛАВА II. ПРИНЦИПЫ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ.

АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ.

Асфиксия новорожденного - отсутствие газообмена в легких ребенка после рождения, т.е. удушье - неспособность дышать при наличии других признаков живорожденности.

Частота рождения в асфиксии 1-1,5%. Наиболее высок риск рождения в асфиксии недоношенных, переношенных и детей со ЗВУР. Выделяют пять ведущих механизмов, приводящих к острой асфиксии новорожденного:

1) прерывание кровотока через пуповину;

2) нарушение обмена газов через плаценту;

3) неадекватная гемоперфузия материнской части плаценты;

4) плохая оксигенация крови матери;

5) недостаточность дыхательных усилий новорожденного.

Типичные биохимические проявления асфиксии - гипоксемия, гиперкапния, патологический ацидоз. В 1950 году американский акушер Виржиния Апгар предложила шкалу клинической оценки состояния новорожденных через 1 и 5 минут после рождения. Здоровые новорожденные имеют оценку по шкале Апгар 7-10 баллов.

---

Дата добавления: 2015-08-10