Неотложнаяпомощь на госпитальном этапе

При поступлении:

· исследовать в крови глюкозу, электролиты, КЩС, газовый состав, креатинин;

· в моче - ацетон; сделать общие анализы крови и мочи,

· ЭКГ.

· Определить АД, ЧСС, ЧД.

· Провести катетеризацию мочевого пузыря.

Лабораторный мониторинг:

· глюкоза крови 1 раз в час до снижения гликемии до 13-14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 час

· ацетон в моче 2 раза в сутки;

· электролиты в плазме,

· газоанализ через 6 часов терапии и рН капиллярной крови 1-2 раза в сутки до нормализации КЩС;

· почасовой контроль диуреза до устранения дегидратации;

Продолжить в/в введение 0,9% раствора хлорида натрия до снижения уровня сахара в крови до 14 ммоль/л. Затем к инфузионной терапии подключают 5% раствор глюкозы, который вводится поочередно с 0,9% раствором хлорида натрия в соотношении 1:1. Суточный объем вводимой жидкости составляет 50-150 мл/кг в зависимости от возраста или 1,5 литра на 1м поверхности тела. Средняя суточная потребность детей в жидкости: до 1 года - 1000 мл; 5-10 лет - 2000 мл; 1-5 лет- 1500 мл; 10-15 лет - 3000 мл. В первые 6 часов необходимо ввести 50 % рассчитанной жидкости, в последующие 6 часов - 25% и в оставшиеся 12 часов - 25 % жидкости. Скорость инфузии рассчитывается в зависимости от возраста: 1 - 3 года - 50 мл/час; с 3 до 6 лет - 70 мл/час, с 6 до 12 лет - 100 мл/час, старше 12 лет 150 мл/час. При значительном улучшении состояния ребенка и отсутствии рвоты переходят на оральную регидратацию.

Продолжить введение инсулина короткого действия в/в струйно методом титрования через перфузор (1 ед инсулина на 1 мл 0,9% раствора хлорида натрия) в дозе 0,1 ед/кг/час при оптимальной скорости снижения глюкозы крови в пределах 2-3 ммоль/л в час. При снижении уровня глюкозы крови более 3 ммоль/л в час дозу инсулина уменьшают до 0,075-0,05 ед/кг/час, а при повышении гликемии более, чем на 3 ммоль/л в час скорость введения инсулина увеличивают до 0,15 ед/кг/час. При энтеральном питании дополнительно вводится инсулин короткого действия в/м в дозе 0,05-0,1 ед/кг сразу же после приема пищи в зависимости от возраста и потребленного количества углеводов. При снижении гликемии до 10 ммоль/л и нормализации рН крови переходят на подкожные инъекции инсулина длительного и короткого действия по стандартным схемам. Инфузионная инсулинотерапия прекращается через 30-40 минут после первой подкожной инъекции инсулина. При диабетической коме и тяжелым кетоацидозе суточная доза инсулина может быть увеличена до 1 -2 ед/кг.

При гипокалиемии 7,5 % раствор хлорида натрия в/в капельно в дозе 2-4 мл/кг (10 % раствор - 1.5-3 мл/кг) под контролем уровня калия в крови. На каждый литр раствора хлорида натрия добавляют 40 ммоль хлорида калия (1 мл 7,5% раствора хлорида калия содержит 1 ммоль калия). Нельзя вводить препараты калия при шоке, анурии и гиперкалиемии; Для коррекции метаболического ацидоза при снижении рН ниже 7,0 и выраженными клиническими признаками кетоацидоза показано в/в капельно введение 4% раствора натрия бикарбоната из расчета 1-2 мл/кг/час в течение 1-3 часов. При повышении рН до 7,1-7,2 введение препарата прекращают; При низком уровне АД и симптомах гиповолемического шока 5% раствор альбумина или коллоидные плазмозаменители в дозе 10-15 мл/кг; кислородотерапия.

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА (ГНК) возникает у больных сахарным диабетом в результате глубоких водно-электролитных нарушений, обусловленных выраженной гипергликемией, полиурией и дегидратацией тканей.

К ПРОВОЦИРУЮЩИМ ФАКТОРАМ относятся:

состояния, способствующие развитию дегидратации организма:

· рвота, диарея,

· ожоги, обморожения,

· кровотечения,

· применение диуретиков,

· нарушение концентрационной функции почек,

· недостаточный прием жидкости при жажде.

состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность:

· интеркуррентные заболевания,

· хирургические вмешательства и травмы,

· длительная терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, половыми гормонами и др.)

· лечение аналогами сомастатина (октреотид).

ГНК развивается постепенно в течение 5-10 дней. Появляются сухость кожи и слизистых оболочек, слабость, адинамия, усиливается жажда и полиурия, снижается тургор тканей, при пальпации отмечается мягкость глазных яблок. При нарастании дегидратации возникает сонливость, заторможенность сознания, наблюдается полиморфная неврологическая симптоматика (речевые нарушения, нистагм, парезы, параличи, локальные или генерализованные судороги). При этом отсутствуют запах ацетона изо рта и дыхание Куссмауля

ЛАБОРАТОРНЫМИ КРИТЕРИЯМИ ГНК являются:

· выраженная гипергликемия (выше 30 ммоль/л),

· высокая осмолярность плазмы (выше 330 мОсм/л),

· гипокалиемия и гипернатриемия.

Дата добавления: 2015-08-10