Печеночная кома.

ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ принято обозначать самые различные нарушения функционального состояния печени от легких до крайне тяжелых. В тех случаях, когда печеночная недостаточность сопровождается поражением ЦНС, принято говорить о печеночной коме.

Печеночная кома является крайне тяжелым проявлением печеночной недостаточности, ее конечной стадией. Острую печеночную недостаточность с печеночной комой более чем в 80% случаев вызывает вирусный гепатит. В основе развития комы лежит поражение 60-70% функционирующей паренхимы печени. При острой печеночной недостаточности кома развивается в том случае, если количество токсинов, образовавшихся в результате обмена веществ и при распаде паренхимы, превысит обезвреживающую способность печени.

Различают:

· начальный период или период предвестников,

· момент развития массивных некрозов печени (прекома),

· период быстро прогрессирующей декомпенсации печеночных функций (кома I и II степени).

Из клинических симптомов наиболее постоянными являются психомоторное возбуждение, повторная рвота с примесью крови, тахикардия, токсическое дыхание, вздутие живота, выраженный геморрагический синдром, повышение температуры тела и снижение диуреза. Важно, что такие симптомы, как рвота «кофейной гущей», инверсия сна, судорожный синдром, гипертермия, тахикардия, токсическое дыхание, печеночный запах, уменьшение размеров печени наблюдаются только при злокачественной форме болезни. Вслед за этими симптомами или одновременно с ними наступает затемнение сознания с характерной клинической симптоматикой печеночной комы. При этом по степени психомоторных нарушений следует различать три стадии: прекому, кому I и кому II.

Стадии прекомы обычно предшествует НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД, который в клиническом отношении характеризуется выраженными симптомами интоксикации (резкое беспокойство, вскрикивания, нарушения сна, повторная рвота, тахикардия, повышение температуры тела), быстро прогрессирующей желтухой и тенденцией к уменьшению размеров печени. Сознание остается ненарушенным (ребенок активно реагирует на осмотр, фиксирует взгляд на игрушках, узнает мать). Продолжительность этого периода 2—5 суток.

СТАДИЯ ПРЕКОМЫ — состояние, характеризующееся симптомокомплексом нарушений со стороны ЦНС. Приступы психомоторного возбуждения сменяются периодами адинамии, сонливости, дети не могут фиксировать взгляд на игрушках, периодически не узнают мать, но на болевые раздражители реагируют плачем. Реакция зрачков на свет сохранена, брюшные рефлексы обычно не вызываются. У 50% детей отмечаются судорожные подергивания в отдельных мышечных группах, иногда дрожание верхних конечностей, у трети больных тонико-клонические судороги. Продолжительность прекоматозного периода у больных с острым течением злокачественной формы составляет 12 ч — 3 суток (в среднем 1,5 суток), а при подостром течении — 2—14 суток (в среднем 8 суток).

КОМА I СТЕПЕНИ характеризуется стойким отсутствием сознания, ребенок беспокойный, не реагирует на осмотр, зрачки сужены, с вялой реакцией на свет, усиливается тремор, учащаются судороги. Однако в этой стадии сохраняется реакция на сильные болевые раздражители, глотание не нарушено. У 50% больных повышена температура тела. Постоянно отмечаются геморрагический синдром, тахикардия, одышка, печеночный запах, вздутие живота, Пастозность тканей. Печень обычно пальпируется у края реберной дуги, диурез резко уменьшается.

КОМА II СТЕПЕНИ возникает через 1—2 суток, отличительными признаками которой являются полное отсутствие реакции на болевые раздражители, расширенные зрачки без реакции на свет, исчезновение корнеального рефлекса, расстройство дыхания по типу Куссмауля или Чейна- Стокса, периодически возникающие судороги, учащенный пульс (до 180—200 ударов/мин) слабого наполнения и напряжения. В терминальном периоде нередко наступает недержание мочи и кала. Продолжительность комы II при остром течении злокачественной формы составляет от нескольких часов до суток (в среднем 17 часов), а при подостром течении — 24 часа.

Однако не всегда удается отметить четкий переход из одной стадии комы в другую. Для своевременной диагностики печеночной комы, кроме симптомов, характеризующих поражение ЦНС, существенное значение имеют такие симптомы, как интенсивность желтухи, выраженность геморрагического синдрома, появление лихорадки, не связанной с присоединением интеркуррентных заболеваний или бактериальных осложнений, вздутие живота, печеночный запах, снижение диуреза. Кроме того, отмечается пастозность тканей, лабильность пульса, тахикардия, токсическая одышка и, что особенно важно, значительное уменьшение размеров печени, ее размягчение и болезненность при пальпации. Все эти симптомы закономерно появляются уже в начальном периоде злокачественной формы, но достигают максимальной выраженности в 1 -й стадии, и особенно во 2-й стадии печеночной комы.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

При подозрении на печеночную кому и при угрозе ее развития больные немедленно подлежат госпитализации в реанимационное отделение, при его отсутствии — в палату интенсивной терапии. Им проводятся следующие мероприятия:

§ Гормоны (в перерасчете на преднизолон до 10-15 мг/кг массы тела в сутки) в/в равными дозами через 3-4 ч без ночного перерыва;

§ В\в капельно плазму, альбумин, волювен, 10% раствор глюкозы из расчета 50-100 мл/кг массы жидкости в сутки в зависимости от возраста и диуреза;

§ Ингибиторы протеолиза: трасилол, или гордокс в дозе до 10000 ЕД в сутки, или контрикал 1000-2000 ЕД/кг, равными дозами через 3-4 часа;

§ Для усиления диуреза вводят фуросемид по 2-3 мг/кг массы тела.

§ ДВС, коррекция водно-электролитного состояния - см. соотв. раздел;

§ Для предупреждения всасывания из кишечника токсических метаболитов, образующихся в результате жизнедеятельности микробной флоры, назначают высокие очистительные клизмы, промывание желудка, антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, полимиксин, канамицин и др.), лактулозу, энтеросорбенты.ограничивают прием белков;

§ Для купирования психомоторного возбуждения в/в вводят диазепам в дозе 0,5-1 мг/кг в сочетании с оксибутиратом натрия в дозе 50-75 мг/кг массы тела;

§ В случае неэффективности данного комплекса терапевтических мероприятий следует провести повторные сеансы плазмафереза в объеме 2-3 ОЦК 1 раз в сутки до выхода из комы.

Указанные мероприятия в основном эффективны на ранних стадиях развития печеночной комы.

Дата добавления: 2015-08-10