Каковы ключевые технические элементы трансабдоминальнной предбрюшинной герниопластики? Насколько (каким образом) отдельные этапы влияют на исход у пациента?

Заявления

Уровень 5	Уровень доказательности для различных ключевых технических элементов весьма различен.
Уровень 5	Предполагаемый консенсус по техническим требованиям для TAPP недостаточно подтверждается литературными данными.

Рекомендации

Градация D	Стандартизация отдельных технических этапов TAPP является сложной задачей. Поэтому рекомендуется строго придерживаться принципов малоинвазивных методов и структурировать обучение и подготовку.
Градация D	Рекомендуется проводить подготовку в специализированных учебных центрах, в которых выполняется большое количество процедур.

Введение

Кривая обучения пластике паховой грыжи по методу TAPP длиннее, чем освоения открытой пластики. Для облегчения преподавания и обучения, необходимо анализировать и структурировать процедуру и подчеркивать важность различных хирургических этапов для достижения успеха операции. Стандартизация специфических этапов, которая основана на принципах доказательности или отчетах о положительном опыте, должна способствовать воспроизведению лучших достижимых результатов.

В нескольких РКИ и проспективных клинических исследованиях было показано, что методика ТАРР обладает мощным потенциалом для достижения ориентированных на пациента положительных результатов [1-9]. Тем не менее, в других исследованиях, несмотря на использование «подобной» техники, ожидаемые результаты достигнуты не были [10]. Причиной очевидных различий в опубликованных результатах, по-видимому, является личная интерпретация хирургической техники и ее применения. Поэтому рекомендуется строгая стандартизация методики в соответствии с наилучшими доступными доказательствами.

Результаты

Данные доказательной медицины (Evidence-based medicine (EBM) о ключевых технических этапах пластики ТАРР отсутствуют в связи со сложностью всей процедуры (неоднородности и важности отдельных технических этапов). Поэтому процедура ТАРР была разделена на несколько частей (фаз) и каждая из них оценивалась отдельно.

Подготовка пациента

Является ли важным предоперационное опорожнение мочевого пузыря? Когда рекомендуется использование катетера мочевого пузыря?

Заявления

Уровень 4	Если пациент не опорожнил мочевой пузырь, операция может быть более трудоемкой с повышенным риском повреждения мочевого пузыря.
Уровень 4	Периоперационная катетеризация мочевого пузыря необходима очень редко.

Рекомендации

Градация D	Рекомендуется, чтобы пациент опорожнил мочевой пузырь перед операцией.
Градация D	Ограничение инфузии жидкости во время и после операции снижает риск послеоперационной задержки мочи.
Градация D	Если ожидаются технические трудности (например, анамнез операции на предстательной железе, грыжа мошонки) или увеличение длительности процедуры, рассмотрите возможность использования мочевого катетера во время интервенции.

Полный мочевой пузырь может существенно увеличить технические трудности выполнения ТАРР [4, 11]. Чтобы уменьшить риск повреждения мочевого пузыря, его следует опорожнить перед операцией. Предрасполагающими факторами травмы являются полный мочевой пузырь или предыдущая интервенция в позадилонном пространстве особенно после манипуляций на простате, облучения или выполнения ТАРР [12] (см. Глава 11, Fitzgibbons). Другой причиной может быть ранняя стадия обучения эндоскопической герниопластике [13]. В условиях достаточного опыта, ТАРР является безопасной процедурой даже после радикальной простатэктомии [14].

Частота задержки мочи была 0,37% (33/8991 пациент) после местной анестезии, 2,42% (150/6191 пациент) после региональной анестезии и 3,0% (344/11471 пациент) после общего наркоза [15]. Тормозящее действие общей анестезии на функцию мочевого пузыря может объяснить повышение частоты послеоперационной задержки мочи.

Объем внутривенной инфузии после операции является значимым фактором риска задержки мочи [16].

Задержка мочи продлевает госпитализацию и предрасполагает к развитию инфекции мочевых путей. Атония мочевого пузыря развивается в результате невыявленного перерастяжения мочевого пузыря с последующим повреждением детрузора. С усилением акцента на экономической эффективности и ранней выписке больных предотвращение задержки мочи имеет первостепенное значение [17] (см. Глава 11, Fitzgibbons).

Было показано, что предбрюшинное размещение сетки по методу ТЕР не приводит к задержке мочи за счет обструкции оттока или нарушения сократимости мочевого пузыря [17]. В докладе Bittner et al. по результатам 8050 пластик ТАРР частота задержки мочи была очень низкой и составляла 0,5% [2]. Это может быть связано с обязательным опорожнением мочевого пузыря непосредственно перед доставкой пациента в операционную, коротким временем процедуры и очень ограниченным введением жидкости на этапе анестезии.

Дата добавления: 2015-11-14