Хирургическая стратегия

В исследованиях не сравнивались разные позиции пациента на операционном столе или расположение хирургов. Тем не менее, существует единое мнение, что на операционном столе пациент должен находиться в положении лежа на спине с опущенным головным концом и некоторым наклоном (примерно на 15°) в сторону хирурга [1, 4]. Оперирующий хирург и оператор камеры находятся на противоположных сторонах от грыжи.

1. Перитонеальный разрез делается на 3-4 см выше всех возможных дефектов от ASIS до MUL (не наоборот ER, PE), которая не должна быть пересечена. Если требуется дополнительное пространство, может быть полезным расширение перитонеального разреза в краниальном направлении параллельно MUL.

2. Полное анатомическое рассечение всего тазового дна является необходимым для плоского размещения сетки без образования морщин.

3. Рассечение производится с медиальной стороны на 1-2 см дальше симфиза по направлению к противоположной стороне, краниально на 3-4 см выше поперечной арки или прямого дефекта, латерально до ASIS и каудально не менее чем на 4-5 см ниже повздошно-лобкового тракта до уровня поясничной мышцы и на 2-3 см ниже связки Купера до уровня верхней арки лобковой кости.

4. Образованное предбрюшинное пространство должно быть достаточным для размещения сетки соответствующего размера (по крайней мере, 10 х 15 см²) (РЕ).

5. Уровень плоскости рассечения внутри бессосудистой (''spin-web'') зоны между внутренним и внешним слоем брюшины имеет решающее значение. Задача состоит в том, чтобы полностью убрать перитонеальный мешок и соответствующую пре-, экстра- и забрюшинную жировую ткань из грыжевых отверстий вплоть до середины поясничной мышцы (= париетализация) [1,3,4,7]. Сохранение фасции семенного канатика и поясничной фасции обеспечивает защиту легко ранимых париетальных структур (семявыносящих протоков, сосудов и нервов) [43].

Непрямые грыжи

Заявления

Уровень 2C	Липомы семенного канатика или круглой связки матки, или липомы бедренного канала могут имитировать первичную грыжу, рецидив грыжи или позже стать причиной развития клинических симптомов.
Уровень 4	Полное вправление грыжевого мешка не приводит к увеличению частоты сером и гематом в случае осторожного рассечения тканей и контроля гемостаза.
Уровень 5	Полное вправление грыжевого мешка может исключить образование хрони-ческой серомы/ «ложного гидроцеле».

Рекомендации

Градация B	Липомы семенного канатика/круглой связки матки, а также предбрюшинные липомы прямых грыжевых мешков и бедренного канала должны быть удалены.
Градация D	В случае неясной анатомии сначала выявляются семенные сосуды.
Градация D	Если имеются плотные спайки с семенным канатиком или круглой связкой матки в длинном грыжевом мешке, в исключительных случаях он может быть перерезан на уровне внутреннего пахового кольца с целью предотвращения травмы.

Большие и/или глубокие непрямые грыжевые мешки могут быть причиной удлинения операции, но полное их устранение возможно почти в каждом случае. Осторожное рассечение и постоянный контроль гемостаза не приводит к повышению частоты сером и гематом мошонки [44] и предупреждает образование хронической серомы/ложного гидроцеле. В случаях трудного непрямого мешка была предложена его перерезка для предотвращения возможного повреждения семенного канатика и уменьшения частоты гематом мошонки. Bittner et al. [2] сообщили о низкой частоте орхита (0,1%) и атрофии яичек (0,05%), несмотря на полное вправление мешка почти во всех случаях.

В сложных ситуациях – наличия большого и глубокого мешка, временного ущемления или осложненного рецидива, рекомендуется следующая стратегия: определить семенные сосуды в латеро-каудальном углу, прежде чем начать рассечение тканей вдоль сосудов по направлению к паховому каналу и верхней части непрямого мешка. Таким способом может быть надежно предотвращено повреждение семенных сосудов [1,4].

Довольно часто большие липомы семенного канатика или пре-/ретроперитонеальная жировая ткань попадает внутрь увеличенного грыжевого кольца [45-48]. Данные образования должны быть извлечены и, в конечном счете, удалены, потому что они могут быть причиной развития клинических симптомов или имитировать рецидив грыжи [49]. Пропущенная липома является одной из известных причин «рецидива» [50]. Несмотря на то, что опубликованные данные обеспечивают лишь низкий уровень доказательности, поиск и удаление указанных образований является неотъемлемой частью эндоскопической герниопластики [51, 52].

Прямые грыжи

Заявления

Уровень 2B	Частота сером у пациентов с прямыми грыжами может быть значительно уменьшена в случае выворачивания ослабленной поперечной фасции.
Уровень 2C	Серома является частым несерьезным осложнением эндоскопической предбрюшинной герниопластики в раннем послеоперационном периоде.

Рекомендации

Градация B

В случае объемной прямой грыжи необходимо вывернуть растянутую поперечную фасцию.

В проспективном нерандомизированном исследовании наблюдалась значительно меньшая частота послеоперационных сером в группе больных с прямой грыжей и выворачиванием поперечной фасции без ухудшения показателей послеоперационной боли, несмотря на использование инвазивного крепления с помощью скрепок к связке Купера [53]. В некоторых отчетах экспертов рекомендуется фиксация швами в качестве менее дорогой альтернативы. Осторожное использование электрокоагуляции для облитерации кровеносных и лимфатических сосудов было предложено для уменьшения риска образования серома [1, 4].

Выбор сетки, размер ячеек, сетка с щелью, фиксация сетки

Вопросы, связанные с сеткой (тип, размер, со щелью/без щели и фиксация) относятся к ключевым техническим моментам, имеющим первостепенное значение. Подробности будут анализироваться и обсуждаться в другой главе.

Дата добавления: 2015-11-14