Восстановление целостности брюшины

Заявления

Уровень 3	Неполное закрытие дефекта брюшины или несостоятельность шва в случае эндоскопической предбрюшинной герниопластики повышает риск развития кишечной непроходимости.
Уровень 3	Операция ТАРР связана с более высоким статистическим риском непроходимости тонкого кишечника, чем ТЕР.
Уровень 5	Наиболее адекватным способом восстановления целостности брюшины является использование непрерывного рассасывающиегося шва.
Уровень 5	Непрерывный шов, кажется, связан с меньшим болевым синдромом по сравнению с закрытием с помощью клипсов/скрепок.
Уровень 5	Закрытие входа непрямых мешков может снизить риск образования внутренней грыжи с последующей невправимостью, ущемлением или развитием непроходимости тонкого кишечника.

Рекомендации

Градация C	Необходимо тщательное закрытие разреза или разрывов брюшины.
Градация D	Восстановление целостности брюшины может достигнуто с помощью наложения непрерывного шва.

Непроходимость кишечника может развиваться вследствие образования спаек между сальником или отростками сальника и линией шва, между сеткой и кишечником, например, в результате неполного закрытия дефекта брюшины [54-56]. Дефект брюшины должен быть тщательно закрыт, чтобы предотвратить контакт внутренних органов с хирургической сеткой, что приводит к уменьшению риска кишечной непроходимости. Закрытие может быть выполнено с помощью скрепок, кнопок, непрерывного шва или клея. Два последних метода являются более трудоемким, но они связаны с меньшим болевым синдромом [1, 4] (см. Глава 9). Были описаны редкие случаи кишечной непроходимости в местах введения троакаров, которые чаще наблюдались после TAPP.

Снижение внутрибрюшного давления (например, до 8 мм или менее) облегчает закрытие брюшины с помощью непрерывного шва, особенно в сложных случаях [1,4]. Было опубликовано несколько единичных отчетов об обструкции тонкого кишечника после TAPP [6] и ТЕП [57, 58]. По данным Шведского национального реестра паховой грыжи послеоперационная кишечная непроходимость чаще развивается после TAPP, чем после ТЕР [54].

Теоретически, глубокие непрямые мешки могут быть причиной образования внутренней грыжи. В связи с этим, автор закрывает внутреннее кольцо мешка, чтобы исключить риск инкарцерации (личный опыт автора).

Закрытие отверстий портов

Заявления

Уровень 3

Использование троакаров диаметром 10 мм и более может предрасполагать к образованию грыж, особенно в околопупочной области или в проекции косой мышцы живота.

Рекомендации

Градация C

Места входа троакаров с дефектом фасции 10 мм и более могут быть закрыты.

Троакарные грыжи являются поздним послеоперационным осложнением, преимущественно после ТАРР. Несмотря на то что, по общему мнению, должны быть закрыты дефекты только после троакаров диаметром 10 мм и более, послеоперационные грыжи с осложнениями развивались даже после использования троакаров с диаметром 3-5 мм [59-65].

В 2004 году был опубликован обзор 63 докладов (24 отчетов об индивидуальных случаях, 27 оригинальных статей, 7 технических заметок и 5 литературных обзоров) [66]. Уровень доказательности этих докладов варьирует от 1 до 3 баллов. Рекомендация В относится к закрытию дефектов после использования троакаров с диаметром 10 мм или более.

Необходимо различать закрытие дефекта в околопупочной области и в месте введения рабочих портов. Кроме того, различается закрытие дефекта прямой и более слабой косой мышцы живота. Исходная пупочная грыжа/слабость пупочного кольца должна рассматриваться как первичная грыжа (личный опыт автора).

По мнению автора, важно ушивать дефекты брюшины в месте введения боковых рабочих портов > 10 мм, поскольку троакарные грыжи не образуются после ТЕР (брюшина под рабочими портами не повреждается) (PE).

Дата добавления: 2015-11-14