Выбор, размещение и позиционирование троакара

Какие троакары следует использовать?

Есть ли связь между типом троакара и риском повреждения и/или образования грыжи в месте введения троакара?

Заявления

Уровень 1B	Радиально расширяющие троакары вызывают меньше острых (кровотечений в месте введения троакара) и хронических повреждений тканей (грыжи в месте введения троакара).
Уровень 2B	Визуальные троакары не превосходят другие троакары, потому что они не исключают висцеральных и сосудистых повреждений.
Уровень 2B	Канюли троакаров с визуальным контролем позволяют уменьшить размер входного отверстия и силу, необходимую для введения лапароскопа под визуальным контролем.

Рекомендации

Градация A

Следует избегать использования режущих троакаров.

Обсуждение

Инструментарий улучшился до такой степени, что принципы малоинвазивной хирургии можно использовать в клинической практике. Использование принципа расширения вместо разрезания привело к значительному уменьшению риска кровотечений и образования грыж в месте входного отверстия [1, 4, 29, 38-40]. Bittner et al. выявили значимые различия в частоте кровотечений из брюшной стенки, связанных с использованием троакаров (режущий троакар 1,76 и конический троакар 0,056%, р> 0,0001), и частоте троакарных грыж (режущий троакар 1,27 и конический троакар 0,037%, р> 0,0001) [4]. Равные показатели боли в области операционной раны в случае использования обоих типов троакара после лапароскопической холецистэктомии свидетельствует в пользу отказа от режущих троакаров [41].

Во время TAPP три троакара обычно помещаются на уровне пупка (оптический порт и два рабочих порта). Оба рабочих порта вводятся под контролем зрения. Париетальные, внутрибрюшные и забрюшинные повреждения сосудов можно предотвратить в случае хорошей анатомической ориентации и осторожного введения троакара с контролируемым усилием.

Оптимальное позиционирование троакара осуществляется с учетом правила триангуляции для улучшения эргономики рабочего процесса. Также учитывается близость костных структур, являющихся потенциальными ограничителями свободы обращения с инструментом.

Оценка дефекта противоположной стороны и ревизия брюшной полости

Является ли клинически клинический осмотр достаточно эффективным методом диагностики грыж? Какова роль TAPP и других методов в диагностическом процессе?

Заявления

Уровень 1B	Значительная часть бессимптомных дефектов будет прогрессировать до клинически проявленной грыжи в случае отсутствия лечения.
Уровень 2B	Клиническое обследование является эффективным только у 75-89% больных. Чувствительность УЗИ значительно выше, чем только физикального обследования.
Уровень 2B	ТАРР позволяет быстро оценить противоположную паховую область с целью выявления бессимптомной грыжи.
Уровень 2C	ТАРР позволяет избежать ненужного обследования и второй операции на противоположной стороне.

Рекомендации

Градация A	Пациенты с односторонней грыжей должны быть проинформированы о возможности обнаружения недиагностированной грыжи на противоположной стороне. Пациенты должны быть проинформированы о преимуществах и недостатках двусторонней операции.
Градация B	В случае неясного результата клинического обследования необходимо сделать УЗИ. В случае согласия пациентов обнаруженный дефект на противоположной стороне должен быть устранен во время той же операции.
Градация D	В случае диагностической неопределенности (боль в паховой области, неопределенный результат клинической оценки, рецидив, скрытая грыжа), несмотря на широкое использование инструментальной диагностики – УЗИ, КТ и МРТ, ТАРР может быть методикой выбора.
Градация D	Если в ходе лапароскопии не выявляются грыжевые ворота у пациентов с выраженной клинической картиной, показано обследование предбрюшинного пространства.

Точность клинического обследования паховой области ограничена. Частота обнаружения скрытой грыжи на противоположной стороне во время односторонней операции методом ТАРР или ТЕР составляет до 25% [23, 24].

Чувствительность диагностики грыжи с помощью УЗИ значительно выше, чем только физикального обследования. Окончательный и определенный диагноз грыжи может быть установлен только во время операции. Результаты ультразвукового исследования в лучшем случае могут способствовать ориентации хирурга. ТАРР позволяет провести быструю оценку [24]. В случае обычной операции или по методу полностью экстраперитонеальной пластики (ТЕР) такая оценка невозможна или, по крайней мере, затруднительна.

В случае необнаружения грыжевого мешка, большинство липом семенного канатика или круглой связки матки можно визуализировать, когда на паховую область оказывается внешнее давление. Когда грыжа не обнаруживается у пациентов с выраженными специфическими признаками (положительные результаты клинического обследования и УЗИ), по-прежнему показано обследование предбрюшинного пространства, чтобы исключить другую патологию пахового канала или предбрюшинную липому бедренного канала.

Значительная часть бессимптомных дефектов будет прогрессировать до клинически проявленной грыжи в случае отсутствия лечения (28% в течение 15 месяцев). Поэтому, бессимптомные грыжи должны устраняться одновременно в случае согласия пациентов [26]. 11% клинически недиагностированных грыж были устранены во время операции.

Пластика ТАРР позволяет избежать ненужного обследования и своевременно устранить дефект у пациентов со скрытыми паховыми грыжами [25, 42]. Несмотря на то, что сообщаемая частота хронической боли после ТАРР является очень низкой, одновременная «упреждающая» операция на здоровой противоположной стороне неоправданна, если не подозревается «значимый дефицит коллагена».

Дата добавления: 2015-11-14