Предоперационная подготовка

Необходимо ли опорожнять мочевой пузырь перед ТЕР?

Каков самый лучший способ опорожнения мочевого пузыря: катетеризация или мочеиспускание?

Заявления и рекомендации не отличаются от TAPP. См. Главу 2 (Kukleta), Главу 11 (Fitzgibbons) и Список литературы 1-7.

Расположение пациента и хирургов

Рекомендации

Уровень 5	Пациент находится в положении лежа на спине.
Уровень 5	Оперирующий хирург и оператор камеры находятся на противоположных сторонах от грыжи.

В исследованиях не сравнивались разные позиции пациента на операционном столе или расположение хирургов. Тем не менее, существует единодушное мнение, что на операционном столе пациент должен находиться в положении лежа на спине [8, 9] с опущенным головным концом и некоторым наклоном (примерно на 15°) в сторону хирурга. Оперирующий хирург и оператор камеры находятся на противоположных сторонах от грыжи [9]. Предбрюшинный доступ

Каков самый используемый доступ в предбрюшинное пространство?

Уровень 4

Прямой открытый доступ является простой и воспроизводимой техникой доступа в предбрюшинное пространство. Альтернативным доступом является метод трансперитонеальной визуализации, но он связан с риском попадания в брюшную полость. Некоторые хирурги используют надлобковую технику с использованием иглы Вереша.

Заявления

Градация D

Прямой доступ троакаром Хассона через подпупочный разрез размером 1-2 см на стороне грыжи и открытия передней стенки влагалища прямой мышцы живота, расширение пространства между прямой мышцей живота и задней стенкой влагалища прямой мыщцы живота

Рекомендации

Прямой доступ троакаром Хассона был популяризирован многими авторами и используется Ferzli et al. [10], McKernan и Laws [11], Chowbey [12], Garg et al. [9] и Kockerling [13]. Надлобковая техника [8] заключается во введении иглы Вереша в пространство Ретциуса с последующим вдуванием углекислого газа и прямым введением троакара. Недостатками этого метода является трудность правильного размещения иглы Вереша и узость рабочего пространства на начальном этапе.

Техника трансперитонеальный визуализация Филиппа [14, 15] заключается в создании пневмоперитонеума, после чего создается предбрюшинный пузырь путем введения 0,5% бупивакаина с последующим прямым размещением троакара в предбрюшинном пространстве. Данный метод также используется Arregui и Young [16]. Недостатком этого метода являются дополнительные осложнения, присущие трансперитонеальному доступу – например, повреждение кишечника и троакарные грыжи. Пневмоперитонеум создает угрозу для целостности внебрюшинного пространства.

Создание пространства

Какая техника создания надбрюшинного пространства является наиболее эффективной?

Заявления

Уровень 1B

Расслоение с помощью баллона связано со значительным уменьшением послеоперационной боли через 6 ч, отека мошонки и серомы по сравнению с использованием эндоскопа. Через 3 месяца наблюдения баллонная диссекция не имеет значимых преимуществ по сравнению с использованием эндоскопа. Использование баллона-диссектора во время ТЕР приводит к уменьшению коэффициента конверсии и может быть особенно полезно в начале обучения. Баллон-диссектор обеспечивает адекватное экстраперитонеальное пространство и его использование становится методом выбора. Баллоны собственного изготовления способствуют повышению экономической эффективности лечения. Расслоение тканей эндоскопом является еще одним часто используемым методом. Анатомическое выделение паховой области и расслоение экстраперитонеального пространства во время ТЕР одинаково эффективно выполнялись с помощью баллона-диссектора и эндоскопа.

Рекомендации

Градация A

Баллон-диссектор должен использоваться для создания экстраперитонеального пространства - особенно в период обучения, когда трудно найти необходимую поверхность в предбрюшинном пространстве.

Расслоение с помощью баллона является наиболее часто используемым методом для создания внебрюшинного пространства [17]. Баллоны-диссекторы можно купить [18, 19], а также изготавливать самостоятельно из подручных материалов, как например такие, которые использует Chowbey [12]. По его методу необходимо взять два резиновых напальчника перчатки 8 размера, надеть на канюлю для всасывания и орошения и привязать шелковой нитью. Подобные методы с незначительными изменениями использовались и другими авторами [21-24].

В рандомизированном проспективном многоцентровом исследовании было показано, что использование баллона-диссектора облегчает и ускоряет создание предбрюшинного пространства, тем самым уменьшая время операции, коэффициент конверсии и количество осложнений [19].

Использование тупого зонда под контролем зрения и 10-мм лапароскопа с нулевым углом обзора и 5-мм рабочим каналом было описана Ferzli et al. в 1992 году [10]. Прямое рассечение эндоскопом было описано McKernan и используется во многих центрах по всему миру [6].

Изменения в технике баллонной диссекции необходимы у пациентов с анамнезом операции в нижних отделах живота. Баллон раздувается значительно меньше, чем у пациентов без анамнеза операции, и вдали от зоны рубца, чтобы предотвратить разрывание рубцовой ткани и тем самым уменьшить опасность разрыва кишечника, мочевого пузыря или брюшины [7]. Кроме того, баллонная диссекция имеет существенный недостаток у пациентов, у которых белая линия живота доходит до лобкового сочленения. У данных пациентов баллон будет рассекать одну сторону предбрюшинного пространства кзади от эпигастральных сосудов и может вызвать кровотечение (Ferzli, личный комментарий).

Дата добавления: 2015-11-14