Рассечение предбрюшинного пространства

Каковы границы диссекции и ориентиры, которые должны быть визуализированы?

Заявления

Уровень 3

Диссекция должна распространяться вверху до подпупочной области, книзу до пространства Ретциуса, нижнелатерально до поясничной мышцы и пространства Богро, пока не будет достигнута spina iliaca anterior superior, а в медиальном направлении за пределы средней линии. Ориентирами визуализации являются лобкова кость, связка Купера, нижние эпигастральные сосуды, семенные структуры, мышечно-гребешковое отверстие и фасция, покрывающая поясничную мышцу. Кзади брюшина обнажается до точки, в которой семявыносящий проток поворачивает в медиальную сторону.

Уровень 4

Широкое рассечение предбрюшинного пространства с полным открытием мышечно-гребешкового отверстия Fruchaud имеет критическое значение для успеха лапароскопической пластики паховой грыжи.

Рекомендации

Градация B

Должна быть выполнена полная париетализация семявыносящих протоков и семенных сосудов. Полная диссекция всего (анатомического) тазового дна необходима для плоского расположения сетки, чтобы покрыть всю площадь мышечно-гребешкового отверстия и предотвратить образование складок.

Перед началом диссекции должны быть четко определены лобковый бугорок, повздощно-лобковый тракт и связка Купера. Должно быть видимым все пространство медиально до нижних эпигастральной сосудов (пространство Ретциуса). После этого может быть обнажена поперечная мышца живота латерально до эпигастральной сосудов и до уровня передней верхней подвздошной ости [28]. Широкое открытие предбрюшинного пространства это ключ к успеху ТЕР [16].

Каковы методы устранения разрывов брюшины во время ТЕР?

Как можно предотвратить и лечить разрывы брюшины?

Заявления

Уровень 3

Частота разрывов брюшины составляет 47%. Отверстия в брюшине можно закрыть с помощью предварительно завязанных петель, лигированных петель, эндоскопического степлера и эндоскопического ушивания. Чтобы уменьшить риск разрыва брюшины модифицируется баллонная диссекция. Для инфляции используется меньший объем физраствора, баллон не продвигается близко к рубцам. Тщательная диссекция в непосредственной близости от семявыносящих протоков и спаек в дополнение к осторожному натяжению и противотяги и разумное использование эндоскопических ножниц для разделения спаек способствует уменьшению риска повреждения брюшины.

Рекомендации

Градация D

В соответствующих случаях (когда это целесообразно) рекомендуется восстанавливать целостность брюшины для профилактики образования спаек.

Разрывы брюшины - самая распространенная причина конверсии. Кроме того, данное осложнение повышает риск образования спаек тонкой кишки и внутренних грыж. Если сетка не закреплена скрепками она не является надежно фиксированной между брюшной стенкой и внешней поверхностью брюшины за счет внутрибрюшного давления и может быть подвержена миграции. В связи с этим является предпочтительным закрытие дефекта [29].

Затрудненное продвижение баллона-диссектора в сторону лобка связано с повышенным риском разрыва брюшины [30]. В рандомизированном многоцентровом исследовании частота разрывов брюшины составляла 24%, но потеря пневмоперитонеума наблюдалась только в 7% случаев, что потребовало изменения хирургической техники [27].

В исследовании с оценкой 107 последовательных ТЕР [23] баллонная диссекция не привела к разрывам брюшины у двух пациентов с рубцами после предшествующей лапаротомии и у 17 пациентов с рубцами после предыдущей герниопластики. Тем не менее, незначительные разрывы брюшины наблюдались в нескольких случаях во время диссекции и удаления грыжевого мешка. Ни один из дефектов брюшины в этих нескольких случаях не закрывался. Shpitz et al. (2004) не наблюдали периоперационных и послеоперационных осложнений, связанных с данными разрывами [31].

В проспективном исследовании у 400 пациентов [32] в общей сложности с 588 паховыми грыжами незначительные дефекты брюшины наблюдались во время 13% герниопластик, которые были закрыты в большинстве случаев с помощью непрерываного шва «endoclip». Различные методы закрытия дефектов брюшины включают в себя использование лигированных петель, предварительно завязанных петель, эндоскопического степлера и эндоскопического ушивания [29].

Дата добавления: 2015-11-14