Каков самый безопасный и эффективный метод создания пневмоперитонеума и получения доступа в брюшную полость?

Заявления

Уровень 1A	Отсутствуют окончательные доказательства того, что техника открытого доступа для создания пневмоперитонеума является лучшей или худшей, чем другие методы, доступные в настоящее время.
Уровень 1B	У худощавых пациентов (ИМТ <27) прямое введение троакара является безопасной альтернативой технике использования иглы Вереша.
Уровень 2C	Создание пневмоперитонеума для доступа в брюшную полость представляет собой потенциальный риск повреждения брюшной стенки, органов брюшной полости и тканей забрюшинного пространства. К группе повышенного риска относятся пациенты с анамнезом лапаротомии, пациенты с ожирением, и очень худощавые пациенты.
Уровень 3	Следует избегать отклонения иглы Вереша из стороны в сторону, так как помимо пункционного повреждения размером 1,6-мм может произойти повреждение внутренних органов и кровеносных сосудов размером до 1 см.
Уровень 4	Различные тесты или способы проверки безопасности дают недостаточную информацию о положении иглы Вереша. Начальное давление газа после начала инсуфляции является надежным показателем правильного положения иглы Вереша в брюшной полости. Введение лапароскопа в левый верхний квадрант (ЛВК по Палмеру) может быть успешным у пациентов с предполагаемым и известным спаечным процессом в околупупочной области, или с анамнезом или диагнозом пупочной грыжи, или после трех неудачных попыток инсуфляции в области пупка.

У общих хирургов и гинекологов наиболее популярным методом является использование иглы Вереша [27]. Для повышения безопасности и уменьшения частоты осложнений данного метода Semm предложил несколько тестов на безопасность [7, 28]. В литературе не всегда поддерживается использование этих тестов, поскольку они дают очень мало полезной информации о положении иглы [29]. Начальное давление в брюшной полости, создаваемое вводимым газом, кажется более важным методом контроля правильного положения иглы Вереша [30]. Если первоначальное давление выше, чем 2-3 мм рт.ст., это означает неправильное положение иглы.

Поэтому, различные тесты на безопасность во время введение иглы Вереша, возможно, не являются необходимыми, но их регулярное использование может напомнить хирургу о риске повреждения, связанном с данной процедурой. Тем не менее, следует избегать отклонения иглы Вереша из стороны в сторону, так как помимо пункционного повреждения размером 1,6 мм может произойти повреждение внутренних органов и кровеносных сосудов размером до 1 см [29]. Угол введения иглы Вереша должен быть различным в зависимости от ИМТ пациента: от 45 градусов у пациентов с нормальной массой тела, до 90 градусов у пациентов с ожирением.

Хотя открытый способ кажется самым безопасным, он не полностью исключает риск травмы [31] (Уровень 2С). В 12919 случаях частота осложнений была следующей: троакар Хассона 0,09%, игла Вереша + первое введение троакара 0,18% и оптический троакар 0,29%.

В случае открытого доступа для исключения адгезии перед введением тупой канюли является обязательной пальпация через отверстие в брюшной стенке [32]. Отсутствуют доказательства того, что техника открытого доступа является лучшей или худшей по сравнению с другими методами, доступными в настоящее время. В одном РКИ рекомендуется открытый доступ как стандарт для лапароскопических операций, но в нем были рандомизированы только 50 пациентов, что является недостаточным для того, чтобы сделать окончательные выводы [33].

Наблюдается нарастающая тенденция прямого введения троакара без предварительного вдувания газа [34, 35]. Заявляемым преимуществом является уменьшение частоты потенциальных осложнений, связанных с иглой Вереша, и сокращение времени, необходимого для создания пневмоперитонеума. Новые конструкции тупого конца троакаров используются для уменьшения числа мелких повреждений (вдувание газа под кожу, в предбрюшинное пространство, повреждения концом иглы брюшной стенки и ретроперитонеальных тканей) без увеличения частоты серьезных повреждений по сравнению с использованием иглы Вереша. Прямое введение троакара связано с меньшим количеством осложнений, вызванных инсуфляцией, таких как газовая эмболия, и сокращением времени процедуры по сравнению с использованием иглы Вереша.

Троакары с визуальным контролем введения имеют преимущество по сравнению с традиционными троакарами, но их оценка не завершена. «Визуальные» троакары также позволяют уменьшить размер входного отверстия и уменьшить усилие, необходимое для их введения, но они не превосходят другие троакары по частоте осложнений, потому что они не исключают висцеральных и сосудистых повреждений.

В руководстве для клинической практики Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (European Association for Endoscopic Surgery (EAES)) за 2002 год по пневмоперитонеуму не дается однозначная рекомендация в пользу одной методики по сравнению с другими [36]. Вместе с тем, использование каждой техники может иметь преимущества в определенных подгруппах пациентов (Рекомендация B).

В систематическом обзоре безопасности и эффективности методов, используемых для создания пневмоперитонеума в лапароскопической хирургии (2003), не была показано значимое различие в пользу одной методики выбора [37].

Методика доступа должна быть адаптирована к состоянию пациента в случае предполагаемого повышения риска поврждений (ИМТ, операция в анамнезе, локализация рубцов, возможность спаечного процесса и т.д.). Использование имеющихся данных должно оптимизировать процесс принятия решения по выбору той или другой методики доступа в брюшную полость во время лапароскопии [29].

После неудачной попытки доступа через околопупочную область, предпочтительно с применением тестов безопасности или в случае высокого внутрибрюшного давления в начале инсуффляции [30], может быть использована точка Палмера в левом подреберье [29]. В случае любых сомнений рекомендуется использовать методику Хассона. Использование визуальных троакаров вне зон потенциального риска может повысить безопасность введения лапороскопа.

Дата добавления: 2015-11-14