VI. Ключевые положения для будущих исследований

Необходимо больше исследований, для того чтобы идентифицировать определенные субпопуляции пациентов, которые могут благоприятно отвечать на анальгетико-седативную терапию и/или лечение барбитуратами и установить альтернативные препараты, комбинации лекарств и режимы дозирования (14). Продленные режимы дозирования должны быть более усовершенствованы, чтобы определить воздействие на исходы.

Необходимо провести больше исследований к существующим, для изучения нового седативного анестетика дексмедетомидина и его эффектов у пациентов с тяжелой ЧМТ (3). Необходимо попытаться идентифицировать субпопуляции пациентов, которые могут благоприятно или неблагоприятно отвечать на лечение барбитуратами. Например, Cruz и соавт. показали, что у определенных пациентов при назначении барбитуратов может развиваться гиповолемическая гипоксия (4). Lobato и др., основываясь на опыте ведения 55 пациентов выявили, что барбитураты увеличивают вероятность выживания при посттравматическом одностороннем отеке полушария (15). Также Nordstron и соавт. продемонстрировали корреляцию между церебральной вазореактивностью и благоприятными эффектами терапии барбитуратами на исход (16).

Эффекты достигаемого с помощью барбитуратов контроля ВЧД на качество выживания после тяжелой ЧМТ остаются, по большому счету, невыясненными. Необходимы дальнейшие исследования с адекватной оценкой исходов с помощью шкалы исходов Глазго, Шкалы Оценки Нетрудоспособности, Функциональных Независимых Критериев и нейропсихологического тестирования.

Наконец, желательны дополнительные исследования, изучающие сравнительную клиническую эффективность различных барбитуратов или комбинаций барбитуратов.

VII. ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Таблица доказательств 1. Анестетики, анальгетики и седативные препараты

Ссылки	Описание	Класс данных	Заключение
Eisenberg c соавт., 1988 (7)	РКИ по использованию пентобарбитала для лечения рефрактерного ВЧД у 27 пациентов, по сравнению с 37 больными в контрольной группе. Из-за «кроссовер» дизайна исследования, 32-м из 36 пациентов в контрольной группе в ходе исследования был также назначен пентобарбитал.	II	Вероятность выживания среди пациентов, у которых ВЧД удавалось контролировать с помощью терапии барбитуратами было 92%, по сравнению с 17%, для не отвечающих на терапию. Среди пациентов с гипотензией до рандомизации барбитураты не обеспечивали благоприятный эффект.
Schwartz c соавт., 1984 (21)	РКИ по профилактическому назначению пентобарбитала (n=28) против лечения маннитолом (n=31) при повышенном ВЧД более 25 мм рт ст. Пациенты стратифицированы на основании наличия/отсутствия внутричерепной гематомы.	III	Пентобарбитал не обеспечивал преимуществ в отношении летальности или контроле ВЧД среди пациентов с наличием внутричерепного патологического объема. Среди пациентов с диффузным повреждением не было никакого преимущества в контроле ВЧД и наблюдалась значительно более высокаяч смертность в группе пентобарбитала (p = 0.03).
Ward с соавт., 1985 (22)	РКИ по использованию пентобарбитала против стандартной терапии у 53 пациентов с факторами риска повышенного ВЧД.	II	Не наблюдалось существенных различий смертности к 1 году после травмы между группами. Гипотензия (систолическое АД < 80 мм рт ст) отмечалась у 54% пациентов, получавших пентобарбитал, по сравнениюс 7% пациентов группы контроля (p < 0,001).
Новые исследования
Kelly c соавт., 1999 (13)	РКИ, сравнивающее пропофол и сульфат морфина с целью установить безопасность препаратов для пациентов с тяжелой ЧМТ. Вторичные конечные результаты включали контроль ВЧД, ЦПД, TIL и показатель шкалы исходов Глазго к 6 месяцам.	II	Среди 42 пациентов (23 в группе пропофола и 19 в группе морфина) ВЧД и TIL были ниже на 3 день (p<0.05) в группе получавших пропофол. Не было выявлено эффекта на летальность или исходы по шкале исходов Глазго. В post-hoc анализе сравнивались пациенты, получавшие высокие дозы пропофола и те, кто получал низкие дозы; благоприятный исход по шкале исходов Глазго составил 70% против 38,5%, соответственно (p<0.05).

VII. ССЫЛКИ

1. Albanese J, Durbec G, Viviand X, et al. Sufentanyl increases intracranial pressure in patients with head trauma. Anesthesiology 1993;74:493–497.

2. Bullock RM, Chesnut RM, Clifton RL, et al. Management and prognosis of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2000;17:453–627.

3. Changani S, Papadokos P. The use of dexmedetomidine for sedation in patients with traumatic brain injury. Anesthesiology Suppl 2002;B20.

4. Cruz J. Adverse effects of pentobarbital on cerebral venous oxygenation of comatose patients with acute traumatic brain swelling: relationship to outcome. J Neurosurg 1996; 85:758–761.

5. Demopoulous HB, Flamm ES, Pietronigro DD, et al. The free radical pathology and the microcirculation in the major central nervous system trauma. Acta Physiol Scand Suppl 1980;492:91–119.

6. deNadal M, Ausina A, Sahuquillo J. Effects on intracranial pressure of fentanyl in severe head injury patients. Acta Neurochir 1998;71:10–12.

7. Eisenberg HM, Frankowski RF, Contant CF, et al. Highdose barbiturate control of elevated intracranial pressure in patients with severe head injury. J Neurosurg 1988;69: 15–23.

8. Farling PA, Johnston JR, Coppel DL. Propofol infusion for sedation of patients with head injury in intensive care. Anesthesiology 1989;44:222–226.

9. Goodman JC, Valadka AB, Gopinath SP, et al. Lactate and excitatory amino acids measured by microdialysis are decreased by pentobarbital coma in head-injured patients. J Neurotrauma 1996;13:549–556.

10. Horsley JS. The intracranial pressure during barbital narcosis. Lancet 1937;1:141–143.

11. Kang TF. Propofol infusion syndrome in critically ill patients. Ann Pharmacother 2002;36:1453–1456.

12. Kassell NF, Hitchon PW, Gerk MK, et al. Alterations in cerebral blood flow, oxygen metabolism, and electrical activity produced by high-dose thiopental. Neurosurgery 1980;7:598–603.

13. Kelly PF, Goodale DB, Williams J, et al. Propofol in the treatment of moderate and severe head injury: a randomized, prospective double-blinded pilot trial. J Neurosurg 1999;90:1042–1057.

14. Laver KK, Connolly LA, Schmeling WT. Opioid sedation does not alter intracranial pressure in head-injured patients. Can J Anaesthesiol 1997;44:929–933.

15. Lobato RD, Sarabia R, Cordobes C, et al. Posttraumatic cerebral hemispheric swelling. Analysis of 55 cases studied by CT. J Neurosurg 1988;68:417–423.

16. Nordstrom GH, Messseter K, Sundberg B, et al. Cerebral blood flow, vasoreactivity and oxygen consumption during barbiturate therapy in severe traumatic brain lesions. J Neurosurg 1988;68:424–431.

17. Papazian L, Albanese J, Thirium X. Effect of bolus doses of midazolam on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with severe head injury. Br J Anesthesiol 1993;71:267–271.

18. Pinaud M, Lelausque J-N, Chetanneau, A, et al. Effects of propofol on cerebral hemodynamics and metabolism in patients with brain trauma. Anesthesiology 1990;73: 404–409.

19. Roberts I. Barbiturates for acute traumatic brain injury. The Cochrane Library, Volume 4, 2005.

20. Sperry RT, Bailey PL, Reichman MV. Fentanyl and sufentanyl increase intracranial pressure in head trauma patients. Anesthesiology 1992;77:416–420.

21. Schwartz M, Tator C, Towed D, et al. The University of Toronto head injury treatment study: a prospective, randomized comparison of pentobarbital and mannitol. Can J Neurol Sci 1984;11:434–440.

22. Ward JD, Becker DP, Miller JD, et al. Failure of prophylactic barbiturate coma in the treatment of severe head injury. J Neurosurg 1985;62:383–388.

Дата добавления: 2015-11-14