VI. Ключевые положения для дальнейших исследований

Главным вопросом без ответа являются критические уровни ВЧД и их связь с ЦПД и другими показателями (например SjO2, PbtO2, МК). Хотя известна значимость других параметров, и есть возможность улучшить и безопасно поддерживать адекватные уровни других внутричерепных показателей, кроме ВЧД, его абсолютные уровни могут быть менее значимыми. Уровень ВЧД может быть очень тесно связан с риском вклинения, который может различаться у больных, и даже у конкретного больного в разные периоды терапии. Двумя потенциально важными шагами к более конкретным подходам к терапии ВЧД являются:

• Выработать метод определения "давления вклинения"

• Определить критические уровни для других параметров

VII. Таблица доказательств

Таблица доказательств I. Какие пациенты имеют высокий риск развития ВЧГ?

Ссылки	Описание	Класс данных	Заключение
Andrews с соавт., 1988 (1)	Ретроспективный обзор клинического течения и данных КТ исследования у 45 больных с супратенториальными и внутримозговыми гематомами для определения влияния локализации гематомы на клиническое течение и исход.	III	Признаки вклинения значительно чаще наблюдались при височных и височно-теменных повреждениях. Объем сгустка в 30 куб. см определен как порог повышенного риска вклинения. В подходах к терапии должны рассматриваться также и другие факторы, кроме ВЧД (такие как локализация патологического объема)
Eisenberg с соавт., 1988 (3)	Проспективное мультицентровое исследование с участием 73 больных, у которых ВЧД не поддавалось контролю "традиционной терапией". Больные были рандомизированы по применению пентобарбитала и плацебо. Зависимой переменной была возможность контролировать ВЧД ниже 20 мм Hg.	II	Исход у больных, у которых ВЧД поддерживалось на уровне ниже 20 мм Hg с помощью какой-либо терапии, был значительно лучше, чем у больных, у которых ВЧД не удавалось контролировать.
Marmarou с соавт., 1991 (4)	У 428 пациентов, требующих интенсивного мониторинга из проспективно набранной базы в 1030 больных с тяжелой ЧМТ, анализировали мониторируемые параметры, которые определяли исход и определяли их пороговые значения.	III	С использованием логистической регрессии был определен порог в 20 мм Hg, как коррелирующий с лучшим исходом к 6 месяцам. Доля почасового повышения ВЧД свыше 20 мм Hg была значимым независимым предиктором исхода. В четырех центрах использовался контроль ВЧД на уровне 20 – 25 мм Hg. Степень влияния этого факта на регрессионную статистику остается неясен. Уровень заболеваемости и смертности при тяжелой ЧМТ строго коррелирует с ВЧД, уровень которого в 20 мм Hg наиболее оптимален.
Marshall с соавт., 1979 (5)	Ретроспективный обзор 100 больных с тяжелой ЧМТ.	III	Пациенты, которых вели по целевому значению ВЧД в 15 мм Hg имели лучший исход, по сравнению с опубликованными ранее сообщениями о менее интенсивном контроле ВЧД.
Narayan с соавт., 1982 (7)	Ретроспективный анализ 207 пациентов с тяжелой ЧМТ. Терапия включала агрессивные попытки контроля ВЧД, с пороговым значением 20 мм Hg.	III	Исход существенно связан с возможностью контроля ВЧД. ВЧД, которое удавалось контролировать на уровне 20 мм Hg, как часть общей агрессивной терапии, ассоциировалось с лучшим исходом.
Saul с соавт., 1982 (9)	Серия 127 пациентов с тяжелой ЧМТ, у которых терапия начиналась при уровне ВЧД 20 – 25 мм Hg, не использовались жесткие протоколы терапии, сравнивалась с группой из 106 больных с такой же степенью повреждения, которые получали терапию по жестким протоколам, определяющим порог ВЧД в 15 мм Hg.	III	Летальность в первой группе (46 %) была значительно выше летальности во второй группе (28 %). Предполагается, что уровень ВЧД более 15 – 25 мм Hg связан с более высоким уровнем летальности.
Новые исследования
Chambers с соавт, 2001 (2)	Проспективная серия из 207 взрослых пациентов, у которых данные мониторинга ВЧД и ЦПД анализировались с использованием ROC кривых для выявления порогов, значимых для исхода.	III	Пороговое значение ("точка отсечения") для всех пациентов составляла 35 мм рт ст, но варьировала от 22 до 36 мм рт ст при различных состояниях по данным КТ исследования. Вероятно, недостаточно данных для того, чтобы определить одно целевое значение ВЧД, так как больные могут быть устойчивыми и к более высоким значениям при определенных состояниях по данным КТ классификации.
Ratanalert с соавт., 2004 (8)	Проспективное исследование 27 пациентов, сгруппированных по порогу 20 или 25 мм Hg. Протоколы терапии не различались между группами, ЦПД поддерживалось на уровне > 70 и SjO2 > 54%.	III	Не было разницы по исходам между уровнем ВЧД в 20 мм Hg и 25 мм Hg.
Schreiber с соавт., 2002 (10)	Анализ данных 233 пациентов, у которых мониторировалось ВЧД из группы в 368 больных. Анализировались потенциально предиктивные параметры для определения их влияния на выживаемость.	III	Уровень ВЧД в 15 мм Hg определен как один из пяти факторов риска более высокой летальности.

VIII. ССЫЛКИ

1. Andrews BT, Chiles BW, Olsen WL, et al. The effect of intracerebral hematoma location on the risk of brain-stem compression and on clinical outcome. J Neurosurg 1988; 69:518–522.

2. Chambers IR, Treadwell L, Mendelow AD. Determination of threshold levels of cerebral perfusion pressure and intracranial pressure in severe head injury by using receiveroperating characteristic curves: an observational study in 291 patients. J Neurosurg 2001;94:412–416.

3. Eisenberg H, Frankowski R, Contant C, et al. High-dose barbiturate control of elevated intracranial pressure in patients with severe head injury. J Neurosurg 1988;69:15–23.

4. Marmarou A, Anderson RL, Ward JD, et al. Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma. J Neurosurg 1991;75:S159–S166.

5. Marshall L, Smith R, Shapiro H. The outcome with aggressive treatment in severe head injuries. Part I. The significance of intracranial pressure monitoring. J Neurosurg 1979;50:20–25.

6. Marshall LF, Barba D, Toole BM, et al. The oval pupil: clinical significance and relationship to intracranial hypertension. J Neurosurg 1983;58:566–568.

7. Narayan R, Kishore P, Becker D, et al. Intracranial pressure: to monitor or not to monitor? A review of our experience with head injury. J Neurosurg 1982;56:650–659.

8. Ratanalert SN, Phuenpathom N, Saeheng S, et al. ICP threshold in CPP management of severe head injury patients. Surg Neurol 2004;61:429–435.

9. Saul TG, Ducker TB. Effects of intracranial pressure monitoring and aggressive treatment on mortality in severe head injury. J Neurosurg 1982;56:498–503.

10. Schreiber MA, Aoki N, Scott B, et al. Determination of mortality in patients with severe blunt head injury. Arch Surg 2002;137:285–290.

Дата добавления: 2015-11-14