V. Профилактика тромбоза глубоких вен

I. РЕКОМЕНДАЦИИ

А. Уровень I

Доказательств первого уровня для этого раздела недостаточно.

В. Уровень II

Доказательств второго уровня для этого раздела недостаточно.

С. Уровень III

Рекомендуется использовать чулки с градуированной компрессией или сапожки с перемежающей пневматической компрессией (ППК) если этому не препятствует повреждение нижних конечностей. Использование должно продолжаться до выписки пациента из стационара.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) или низкие дозы нефракционированного гепарина могут использоватьсясовместно с механической профилактикой. Однако при этом существует риск увеличения объема внутричерепного кровоизлияния.

Недостаточно доказательств, поддерживающих использование того или иного препарата или продолжительность фармакологической профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ).

II. ОБЗОР

Пациенты с тяжелой ЧМТ относятся к категории значительного риска развития венозных тромбоэмболических событий с соответствующим увеличением заболеваемости и смертности. В своем обзоре по данным из Национальной Базы Данных Травмы, Knudson с соавторами обнаружили, что ЧМТ (AIS ≥ 3) является фактором повышенного риска венозных тромбоэмболических событий (отнгошение шансов 2,59) (9). Риск развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) при отсутствии профилактики, по приблизительным оценкам составляет 20% у пациентов после тяжелой ЧМТ (6).

Частота выявления ТГВ может варьировать в зависимости от используемого метода диагностики. Необходимо сделать ясное разделение между клинически значимыми случаями ТГВ и теми случаями, которые выявляются как лабораторная находка при обследовании (Дуплексное сканирование, венография, радиологическое сканирование с меченным фибриногеном) у асимптоматиченых пациентов. Большинство случаев тромбоза глубоких вен, выявленных с помощью скрининговых тестов, локализующихся в голени, клинически себя не проявляют и не вызывают серьезных осложнений (3). Однако если в процесс тромбоза вовлекаются более проксимальные вены нижних конечностей, это более часто приводит к появлению соответствующих симптомов и развитию тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В обзоре Пенсильванского Исследования Исходов Травмы, выполненном Page с соавторами, частота развития ТЭЛА у пациентов с ЧМТ составляла 0,38% в течение их пребывания в госпитале (12).

ТЭЛА, как известно, ассоциируется с высоким уровнем заболеваемости и летальности у госпитализированных пациентов. Лечение ТЭЛА у нейрохирургических пациентов часто осложняется неопределенностью в отношении безопасности использования антикоагулянтов у пациентов, в недавнем времени перенесших нейрохирургическое вмешательство или травматическое внутричерепное кровоизлияние. Кроме того, значительная часть пациентов, у которых развивается тромбоз глубоких вен, имеют проявления нарушения венозного кровотока: персистирующая окклюзия и/или венозная недостаточность, отечность ног, дискомфорт или язвы, которые снижают качество жизни. Все эти проявления тромбоза глубоких вен определяют высокую значимость его профилактики.

Профилактика ТГВ у нейрохирургических пациентов включает механические меры профилактики (чулки с градуированной компрессией и сапожки с перемежающей пневматической компрессией) и фармакологическую терапию (низкие дозы гепарина, низкомолекулярные гепарины). По всей видимости, механическая компрессия не связана с существенным риском для пациента. В исследовании Davidson с соавторами не было обнаружено каких-либо изменений среднего артериального давления, внутричерепного давления или центрального венозного давления у пациентов с ЧМТ, которым проводился мониторинг ВЧД, при начале использования устройств, для частичной пневматической компрессии (4). Однако повреждение нижних конечностей может ограничивать их использование у некоторых пациентов с травмой, а сами устройства могут ограничивать физическую терапию и активизацию. Использование НМГ и низких доз нефракционированного гепарина связано с риском внутричерепного и системного кровотечения, последствия которого могут значительно варьировать, от минимальной заболеваемости, до фатального исхода. Любое решение в отношении использования этого вида профилактики ТГВ должно быть основано на сопоставлении потенциального эффекта с потенциальными рисками вмешательства.

III. ПРОЦЕСС

Для настоящего вновь созданного раздела был осуществлен поиск в базе Medline с 1966 года по апрель 2006 (см. приложение B по стратегии поиска) и результаты были дополнены литературой, рекомендованной коллегами или выделенной из списка литературы. Из 37 потенциально релевантных исследований, 5 были включены в настоящий раздел в качестве доказательств (Таблица доказательств I).

Дата добавления: 2015-11-14