III. Профилактическая гипотермия

I. РЕКОМЕНДАЦИИ

А. Уровень I

Доказательств первого уровня для этого раздела недостаточно.

В. Уровень II

Доказательств второго уровня для этого раздела недостаточно.

C. Уровень III

Суммированные данные свидетельствуют о том, что профилактическая гипотермия ассоциируется с незначительным снижением смертности по сравнению с нормотермическим контролем. Предварительные данные свидетельствуют о том, что более значимое снижение смертности отмечается, если целевая температура поддерживается в течение более 48 часов.

Профилактическая гипотермия связана со значительно более высокими показателями по Шкале Исходов Глазго (GOS) по сравнению с нормотермическим контролем.

Комментарии относительно классификации уровня доказательности мета-анализа

Как и было определено в разделе Методы настоящих рекомендаций, для определения уровня рекомендаций полученных на основе мета-анализа, должны учитываться три критерия: (1) имеют ли все включенное исследования один и тот же класс, (2) полученные в исследованиях результаты схожи или имеют противоположную направленность и (3) каковы результаты дополнительного анализа в отношении факторов, потенциально могущих оказать влияние на конечный результат? В выполненном мета-анализе, хотя все включенные исследования и имели класс II доказательности, дополнительный анализ выявил значительную вероятность неопределенного влияния на результаты исследований других факторов, что позволило определить уровень рекомендаций как III.

II. ОБЗОР

Хотя гипотермия часто индуцируется профилактически при поступлении и используется в дальнейшем при повышении ВЧД в ОРИТ во многих травматологических центрах, научной литературы недостаточно, для того, чтобы убедительно доказать положительное влияние этой практики на смертность и заболеваемость. Опубликованы четыре мета-анализа посвященные гипотермии у пациентов с ЧМТ (2,7,8,12). Во всех из них делаются заключения о том, что существующих доказательств недостаточно для того, чтобы поддержать рутинное использование гипоетрмии и рекомендуются дальнейшие исследования, для того, чтобы определить факторы, которые могут объяснить вариабельность результатов. Таким образом, для данного раздела рекомендаций был выполнен новый мета-анализ по индуцированной профилактической гипотермии, в которой использовались те же исследования, что и в последнем мета-анализе, но с использованием специфических критериев включения, для того, чтобы минимизировать гетерогенность. Включались только те исследования, уровень доказательности которых был оценен как класс II или выше.

Также исключались исследования по индуцированной гипотермии для контроля ВЧД, поскольку в них не было однородности критериев включения и оценок исхода между исследованиями.

Критерии выбора исследований

Критериями выбора были:

· Пациенты с ЧМТ, возраст ≥ 14 лет (были включены исследования, в которых по меньшей мере 85% пациентов имели возраст ≥ 14 лет)

· Гипотермия использовалась профилактически, независимо от уровня внутричерепного давления (ВЧД) (исследования, в которых гипотермия использовалась при лечении неуправляемой внутричерепной гипертензии и те исследования, в которые включались только больные с контролируемым уровнем ВЧД (например < 20 мм РТ ст), исключались)

· Оценка смертности от всех причин

Исходы

Смертность от всех причин к концу изучаемого периода была первичным оцениваемым показателем исхода. Вторичными показателями исхода были благоприятный неврологический статус, что определялось как количество пациентов, которые достигли уровня по Шкале Исходов Глазго (GOS) 4 или 5 (хороший исход) к концу исследуемого периода.

Статистические методы

Для подсчета объединенного относительного риска (ОР) и 95% доверительных интервалов (ДИ) для всех причин смертности и хорошего неврологического исхода, с помощью модели случайных эффектов, использовались только данные из исследований умеренного (Уровень II) и хорошего (Уровень I) качества. Анализ был выполнен с помощью программы RevMan, версия 4,2 (Update Software). Статистическая гетерогенность подсчитывалась с помощью теста хи-квадрат.

A priori были определены отдельные аспекты использования гипотермии и выполнен анализ чувствительности, для того чтобы выявить их влияние на смертность от всех причин. Этими аспектами были:

· Целевая температура охлаждения (32 -33°С или > 33°C)

· Продолжительность охлаждения (< 48 ч., 48 ч. или > 48 ч.)

· Скорость обратного согревания (1°С в час, 1°С в день или медленнее)

Был выполнен post hoc для того, чтобы определить взаимосвязь между условиями, в которых проводилось исследование (один центр или многоцентровое) и смертностью.

III. ПРОЦЕСС

Список литературы, использованный в предыдущих систематических обзорах хорошего качества (2,7,8,12) послужил основой для выявления всех подходящих рандомизированных контролируемых исследований с 1966 по сентябрь 2002 года. Использовались электронные базы данных: MEDLINE (OVID), EMBASE, Cochrane Library, Current Contets, EMBASE, CENTRAL, Science Citation Dissertaion Abstract, AANS and CNS abstract center и Specialist Trial Register for the Injuries Group. Поиск включал различные комбинации терминов Медицинских Предметных Заголовков и основного текста по ключевым словам гипотермия, повреждение мозга, черепно-мозговая травма и нейрохирургия. Дополнительный поиск был выполнен в базе MEDLINE (публикации с 2002 по апрель 2006) с использованием специального алгоритма поиска для этого раздела (см. Приложение В).

Из 29 потенциально релевантных исследований, 13 удовлетворяли критериям включения (1,3-6,9-11,13-17). Среди этих исследований, шесть были оценены как имеющие Уровень II (среднее качество), (1,3,5,10,11,13) и семь, как имеющие Уровень III (низкое качество), (4,6,9,14-17). Для мета-анализа использовались только исследования умеренного качества (Таблица доказательств I).

Дата добавления: 2015-11-14