II. Гиперосмолярная терапия

I. РЕКОМЕНДАЦИИ

А. Уровень I

Доказательств первого уровня для этого раздела недостаточно.

В. Уровень II

Маннитол эффективен для контроля повышенного внутричерепного давления (ВЧД) в дозе от 0,25 г/кг до 1 г/кг массы тела. Следует избегать при этом артериальной гипотензии (систолическое АД < 90 мм рт ст).

C. Уровень III

Использование маннитола до контроля уровня ВЧД должно быть ограничено случаями наличия у пациента признаков транстенториального вклинения или прогрессирующего неврологического ухудшения, не связанного с экстракраниальными причинами.

II. ОБЗОР

Используемыми в настоящее время для гиперосмолярной терапии при травматическом повреждении мозга (ЧМТ) препаратами являются маннитол и гипертонический раствор натрия хлорида (Таблица 1).

Маннитол

Маннитол широко используется для контроля повышенного ВЧД, связанного с ЧМТ. Его использование оправдано в двух ситуациях. Во-первых, однократное назначение может оказать кратковременный положительный эффект на то время, в течение которого можно выполнить дополнительные диагностические обследования (например, КТ сканирование) и вмешательства (например, удаление патологического внутричерепного объема). Во вторых, маннитол используется для пролонгированной терапии при повышенном ВЧД. Однако существует недостаточно доказательств, для того, чтобы поддержать регулярное назначение маннитола в течение нескольких дней. Хотя существуют данные, посвященные основному механизму его действия, существует лишь небольшое количество исследований на людях, в которых оценивались бы различные режимы введения маннитола.

Гипертонический раствор

Используемая в настоящее время для контроля ВЧД терапия (маннитол, барбитураты), связана с риском снижения перфузии мозга, в связи с тем, что она вызывает параллельное снижение артериального давления и церебрального перфузионного давления (ЦПД) или в связи с тем, что она вызывает церебральную вазоконстрикцию (гипервентиляция). В идеале, терапевтическое вмешательство должно эффективно снижать ВЧД и при этом сохранять на прежнем уровне или повышать ЦПД.

Практика использования гипертонического раствора для контроля ВЧД появилась благодаря исследованиям по «малообъемной реанимации» (28, 43, 51, 59). Гипертонический раствор натрия хлорида был апробирован на пациентах с политравмой и геморрагическим шоком. В подгруппе пациентов с ЧМТ отмечалось наибольшее улучшение в виде эффективного поддержания гемодинамических параметров и лучшей выживаемости больных (59). Тот факт, что гипертонический раствор может улучшить состояние пациентов с ЧМТ при сохраненных или даже повышенных значениях параметров гемодинамики, стимулировало дальнейшие исследования по изучению эффектов гипертонического раствора при повышенном ВЧД у пациентов с ЧМТ (15, 18, 36, 40, 41,46, 51), субарахноидальным кровоизлиянием (18, 55, 56), инсультом (50) и другими заболеваниями (14).

III. ПРОЦЕСС

В настоящей главе объединена информация из предыдущих рекомендаций по маннитолу с некоторой новой информацией по гипертоническому раствору. Для настоящего обновления был осуществлен поиск в базе Medline с 1966 года по апрель 2006 (см. приложение B по стратегии поиска) и результаты были дополнены литературой, рекомендованной коллегами или выделенной из списка литературы. К 42 потенциально релевантным исследованиям не было добавлено в существующую таблицу новых исследований по маннитолу (Таблица доказательств 1) и два исследования по гипертоническому раствору были исключены (Таблица доказательств 1). Три работы по маннитолу, которые были найдены при литературном поиске (8, 9, 10), не были включены в качестве доказательств, в связи с вопросами относительно интегрируемости материалов исследований (61).

Дата добавления: 2015-11-14