V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У значительной части пациентов с ЧМТ отмечается гипоксия и гипотензия как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе. К настоящему времени целевые цифры, на которых необходимо поддерживать АД остаются неясными. Не должно допускаться даже однократное снижение систолического АД менее 90 мм рт ст, либо оно должно быстро корригироваться у пациентов с ЧМТ. Схожие рекомендации можно дать и в отношении гипоксии, которую можно определить как цианоз при апноэ или снижение PaO2 < 60 мм рт ст. На основании клинической интуиции можно было бы предположить, что коррекция гипотензии и гипоксии улучшает показатели исходов; однако данные клинических исследований не смогли представить доказательства, поддерживающие такую практику.

VII ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Таблица доказательств I Артериальное давление и оксигенация.

Ссылка	Описание исследования	Класс данных	Заключение
Chestnut с соавт, 1993	Проспективное исследование на 717 пациентов с тяжелой ЧМТ, поступивших в 4 центра, в котором изучался эффект на исход гипотензии (систолическое АД < 90 мм рт ст), наблюдаюшщейся после травмы и в течение начальной интенсивной терапии.	III	Гипотензия была независимым статистически независимым предиктором исхода. Единственный эпизод гипотензии в течение этого периода приводил к увеличению смертности в два раза и увеличению частоты неблагоприятного неврологического исхода. Пациенты, у которых гипотензия не была корригирована на месте, имели худший прогноз, чем те, у которых гипотензия была корригирована ко времени поступления в приемное отделение
Cooke с соавт, 1995	Проспективное исследование 131 пациента с ЧМТ по оценке начального ведения этих пациентов в Северной Ирландии	III	27% пациентов имели гипоксемию при поступлении в приемное отделение
Fearnside c соавт, 1993	Проспективное исследование прегоспитальных и госпитальных предикторов исхода у 315 пациентов с тяжелой ЧМТ, поступивших в один травматический центр	III	Гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт ст) было независимым предиктором неблагоприятного неврологического исхода и смертности.
Gentleman c соавт, 1992	Ретроспективное исследование на 600 пациентах с тяжелой ЧМТ в трех когортах, влияния гипотензии на исход и эффекта улучшения догоспитального лечения на частоту ее развития и негативные последствия.	III	Улучшение догоспитального лечения снижает частоту гипотензии, а у пациентов с развившейся гипотензией, она была независимым предиктором плохого исхода. Стратегии лечения, направленные на предотвращение или минимизацию гипотензии на догоспитальном этапе были связаны с улучшением состояния пациента с ЧМТ.
Hill с соавт., 1993	Ретроспективное исследование практики ведения на догоспитальном этапе и в приемном отделении 40 пациентов с множественной травмой. Гипотензия (систолическое АД ниже или равное 80 мм рт ст) строго коррелировало с фатальным исходом. Геморрагическая гиповолемия была основной причиной гипотензии.	III	Улучшение практики ведения пациентов с гиповолемической гипотензией – потенциально может быть связано с лучшим исходом у пациентов с ЧМТ
Jeffreys с соавт, 1981	Ретроспективный обзор историй болезней 190 умерших пациентов с ЧМТ.	III	Гипотензия была одним из четырех наиболее частых факторов, коррелирующих с летальным исходом.
Kohi с соавт, 1984	Ретроспективная оценка 67 пациентов с ЧМТ, которых наблюдали в течении 6 месяцев и по окончании этого периода оценивали исход.	III	Ранняя гипотензия повышает смертность и ухудшает прогноз у выживших с ЧМТ
Marmarou с соавт 1991	Из проспективно собранной базы данных на 1030 пациентов с ЧМТ, у всех 428 пациентов, которые удовлетворяли критериям мониторинга в ОРИТ, были проанализированы параметры, которые определяли исход и их пороговые значения.	III	Двумя наиболее важными критическими параметрами были продолжительность повышения ВЧД более 20 мм рт ст и снижения систолического АД менее 80 мм рт ст. Частота неблагоприятного неврологического исхода и уровень смертности строго коррелировали с наличием внутричерепной гипертензией и гипотензией, которая развивалась у больных с повышенным ВЧД
Miller с соавт, 1982	Проспективное исследование 225 пациентов с тяжелым повреждением головы по изучению влияния вторичного повреждения на исход	III	Гипотензия (систолическое АД < 95 мм рт ст) было значимо ассоциирована с повышенной частотой неблагоприятного неврологического исхода и смертностью.
Miller с соавт, 1978	У ста пациентов с тяжелой ЧМТ в проспективном исследовании изучалось влияние вторичного повреждения на исход. В небольшом сообщении гипотензия была связана с более высоким уровнем смертности и неблагоприятного неврологического исхода. Влияние гипотензии на исход не анализировалось независимо от других связанных факторов.	III	Гипотензия (систолическое АД менее 95 мм РТ ст) связана с незначительной тенденцией к худшему исходу во всей изучаемой популяции. Эта связь была статистически значимой у пациентов без объемного образования. Гипотензия – предиктор смертности и неблагоприятного неврологического исхода у пациентов с тяжелой ЧМТ.
Narayan с соавт, 1982	Ретроспективный анализ 207 госпитализированных пациентов с тяжелой ЧМТ. Ведение пациентов включало интенсивный контроль ВЧД с целевым уровнем ниже 20 мм рт ст.	III	Контроль ВЧД с пороговым значением 20 мм рт ст, как часть общей интенсивной терапии при тяжелой ЧМТ был связан с лучшим исходом.
Pietropaoli с соавт, 1992	Ретроспективный обзор влияния гипотензии (систолическое АД 90 мм рт ст) на 53 пациентов нормотоников с тяжелой ЧМТ, которым было выполнено раннее оперативное вмешательство (в пределах 72 часов после травмы)	III	Продолжительность интраоперационной гипотензии при раннем оперативном вмешательстве значимо коррелировала с повышенным уровнем смертности при тяжелой ЧМТ. Уровень смертности был 82% у пациентов с гипотензией и 25% у пациентов с нормотензией (р < 0,001). Продолжительность интраоперационной гипотензии значимо коррелировала с исходом по шкале Глазго при изучении с помощью линейной регрессии (R= -0,30, p = 0,02)
Rose с соавт, 1977	Ретроспективный обзор историй болезней и протоколов вскрытия 116 пациентов с ЧМТ, которые были доступны контакту до смерти	III	Гипотензия является главной причиной повышенной смертности у пациентов с ЧМТ средней тяжести
Seelig с соавт, 1986	Изучение всех пациентов (n = 160) с ВЧД выше 30 мм рт ст в течение 72 часов после травмы из проспективно собранной базы пациентов с тяжелой ЧМТ (n = 348).	III	Ранняя гипотензия значимо коррелировала с повышенной частотой и тяжестью внутричерепной гипертензии и повышенной смертностью.
Stocchetti с соавт, 1996	Когортное исследование 50 пациентов с травмой, транспортированных с места происшествия вертолетом, в котором изучалась частота и эффект гипотензии и гипоксии на исход	III	55 % пациентов имели гипоксию (SaO2 < 90%) и 24% имели гипотензию. Как гипоксемия, так и гипотензия негативно влияли на исход, однако влияние каждого из этих факторов независимо не изучалось.
Vassar с соавт, 1990	Рандомизированное двойное слепое клиническое исследование 106 пациентов в течение 8 месяцев. Внутричерепное кровоизлияние имело место у 28 (26%) пациентов.	II	Не было получено как улучшения, так и побочных эффектов у пациентов, которым быстро вводился 7,5% NaCl или 7,5% NaCl / 6% декстран 70. Не было получено данных о потенцировании внутричерепного кровотечения. Не было случаев центрального понтинного миелолиза; однако пациенты с тяжелой сопутствующей патологией исключались из исследования.
Vassar с соавт, 1991	Рандомизированное двойное слепое многоцентровое клиническое исследование 166 пациентов с гипотензией в течение 4 месяцев. У 53 из этих пациентов (32 %) было тяжелая ЧМТ (определенное по шкале AIS для головы 4, 5 или 6)	III	Уровень выживаемости был значимо выше у тех госпитализированных пациентов, которые получали гипертонические кристаллоиды/декстран (ГКД) (32% пациентов с ГКД против 16% в контрольной группе)
Vassar с соавт, 1993	Рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование в течение 15 месяцев по сравнению эффективности назначения 250 мл гипертонических кристаллоидов на этапе начального волемического возмещения у 194 пациентов с травмой и гипотензией. 144 из этих пациентов (74%) имели тяжелая ЧМТ (определенное по шкале AIS для головы 4, 5 или 6).	III	Повышение АД при гипотензии у пациентов с тяжелой ЧМТ повышало исход в зависимости от эффективности волемического возмещения. Догоспитальное назначение 7,5% хлорида натрия пациентам с гипотензией и травмой было связано со значительным повышением АД, по сравнению с инфузией раствора лактата Рингера (ЛР). Выжившие в группе ЛР и в группе гипертонических кристаллоидов (ГК) имели значимо более высокий уровень АД, чем не выжившие. Не было значимого повышения выживаемости во всей популяции пациентов, получивших ГК, по сравнению с ЛР, однако смертность у получавших ГК была ниже в подгруппе больных с исходной оценкой по ШКГ 8 и ниже.
Новые исследования
Jones с соавт, 1994	Проспективный анализ 124 пациентов старше 14 лет, поступивших в один центр с оценкой по ШКГ < 12, либо более 12 и оценкой по шкале тяжести повреждения (ISS) большей или равной 16, с клиническими показаниями для мониторинга. Был выполнен анализ подгрупп, среди 71 пациентов, у которых имелись данные о 8 механизмах вторичного повреждения (ВЧД, гипотензия, гипертензия, ЦПД, гипоксемия, гипертермия, брадикардия, тахикардия), чтобы выявить предикторы заболеваемости и смертности	III	Наиболее значимыми предикторами смертности были продолжительность гипотензии (р = 0,0064), гипоксемии (р = 0,0244) и гипертермии (р = 0,0137). Заболеваемость («плохой» и «хороший» неврологический исход) коррелировали с повреждением, связанным с гипотензией и реакцией зрачков на свет при поступлении (р = 0,0226)
Manley с соавт, 2001	Проспективное когортное исследование 107 пациентов с оценкой по ШКГ 13, поступившие в один центр, в котором первично оценивалось влияние эпизодов гипоксии и гипотензии на начальном этапе лечения на смертность. Анализировалась связь множественных эпизодов гипоксии или гипотензии.	III	Ранняя гипотензия в госпитале, но не гипоксия ассоциировалась с повышенной смертностью. Отношение шансов повышения смертности составляло от 2,1 к 8,1 при повторных эпизодах гипотензии.
Struchen с соавт, 2001	Гогортное исследование 184 пациентов с тяжелой ЧМТ, поступивших в неврологическое ОРИТ одного травматологического центра I уровня, которым проводился продолжительный мониторинг ВЧД, среднего АД, ЦПД и сатурации в яремной вене (SjO2). Первичный исход оценивался по шкале исходов Глазго и шкале уровня дисфункции (DRS). Анализ включал множественную регрессионную модель для оценки эффекта физиологических переменных на исход.	III	При подборе соответствия по возрасту, оценке по ШКГ при поступлении, ВЧД > 25 мм рт ст, среднее АД < 80 мм рт ст, ЦПД < 60 мм рт ст и SjO2 < 50% ассоциировались с худшим исходом.

VIII. ССЫЛКИ

1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Instructor’s Manual. Chicago, 1996.

2. Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, et al. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma 1993;34:216-222.

3. Cooke RS, McNicholl BP, Byrnes DP. Early management of severe head injury in Northern Ireland. Injury; 1995;26:395-397.

4. Fearnside MR, Cook RJ, McDougall P, et al. The Westmead Head Injury Project outcome in severe head injury. A comparative analysis of pre-hospital, clinical, and CT variables. Br J Neurosurg 1993;7:267-279.

5. Gentleman D. Causes and effects of systemic complications among severly head-injured patients transferred to a neurosurgical unit. Int Surg 192;77:297-302.

6. Hill DA, Abraham KJ, West RH. Factors affecting outcome in the resuscitation of severely injured patients. Aust NZ J Surg 1993;63:604-609.

7. Jeffreys RV, Jones JJ. Avoidable factors contributing to the death of head injury patients in general hospitals in Mersey Region. Lancet 1981;2:459-461.

8. Jones PA, Andrews PJD, Midgely S, et al. Measuring the burden of secondary insults in head injured patients during intensive care. J Neurosurg Anesthesiol 1994;6:4-14.

9. Kohi YM, Mendelow AD, Teasdale GM, et al. Extracranial insults and outcome in patients with acute head injury-relationship to the Glasgow Coma Scale. Injury 1984;16:25-29.

10. Manley G, Knudson M, Morabito D, et al. Hypotension, hypoxia, and head injury: frequency, duration, and consensequences. Arch Surg 2001;136:1118-1123.

11. Marmarou A, Anderson RL, Ward JD, et al. Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma. J Neurosurg 1991;75:159-166.

12. Miller JD, Becker DP. Secondary insults to the injured brain. J R Coll Surg (Edinb) 1982;27:292-298.

13. Miller JD, Sweet RC, Narayan R, et al. Early insults to the injured brain. JAMA 1978;240:439-442.

14. Narayan R, Kishore P, Becker D, et al. Intracranial pressure: to monitor or not to monitor? A review of our experience with head injury. J Neurosurg 1982;56:650-659.

15. Pietropaoli JA, Rogers FB, Shackford SR, et al. The deleterious effects of intraoperative hypotension on outcome in patients with severe head injures. J Trauma 1992;33:403-407.

16. Rose J, Valtonen S, Jennett B. Avoidable factors contributing to death after head injury. Br Med J 1977;2:615-618.

17. Seelig JM, Klauber MR, Toole BM, et al. Increased ICP and systemic hypotension during the first 72 hours following severe head injury. In: Miller JD, Teasdale GM, Rowan JO, et al. (eds): Intracranial Pressure VI. Springer Verlag, Berlin, 1986:675-679.

18. Stochetti N, Furlan A, Volta F. Hypoxemia and arterial hypotension at the accident scene in head injury. J Trauma 1996;40:764-767.

19. Struchen MA, Hannay HJ, Contant CF, et al. The relation between acute physiological variables and outcome on the Glasgow Outcome Scale and Disability Rating Scale following severe traumatic brain injury. Jneurotrauma 2001;18:115-125.

20. Vassar MJ, Perry CA, Holcroft JW. Analysis of potential risks associated with 7,5% sodium chloride resuscitation of traumatic shock. Arch Surg 1990;125:1309-1315.

21. Vassar MJ, Perry CA, Gannaway WL, et al. 7,5% sodium chloride/dextran for resuscitation of trauma patients undergoing helicopter transport. Arch Surg 1991;126:1065-1072.

22. Vassar MJ, Fisher RP, O’Brien PE, et al. A multicenter trial for resuscitation of injured patients with 7,5% sodium chloride. The effect of added dextran 70. The Multicenter Group for the Study of Hypertonic Saline in Trauma Patients. Arch Surg 1993;128:1003-1011.

Дата добавления: 2015-11-14