V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Существующие доказательства поддерживают рекомендации по использованию мониторинга сатурации в яремной вене и оксигенации ткани мозга в дополнение к стандартному контролю внутричерепного давления у пациентов с тяжелой ЧМТ и имеют III уровень доказательности. Однако точность измерения яремной венозной сатурации и мониторинга оксигенации ткани мозга не оценивалась в настоящих рекомендациях. Существующие в настоящее время данные свидетельствуют о том, что эпизоды десатурации (SjO2< 50-55%) ассоциированы с плохим исходом, а высокая экстракция (AJVO2) – с хорошим. Низкие значения PbrO2 (< 10-15 мм Hg), имевшие продолжительность более 30 мин, связаны с высокой летальностью. Несмотря на то, что многие технологии, в том числе церебральный микродиализ, термальные диффузионные пробы, транскраниальная допплерография, инфракрасная спектроскопия и другие перспективные разработки показывают многообещающие перспективы в вопросе улучшения мониторинга тяжелых больных с ЧМТ, в настоящее время нет достаточных доказательств, что полученная информация будет полезна в лечении пациентов или иметь прогностическую ценность.

VI. КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Хотя определение критических пороговых значений SjO2, AJDO2 и PbrO2 являются важной целью, в будущих исследованиях необходимо изучить конкретные терапевтические стратегии, направленные на поддержание целевых показателей и ответить на вопрос, улучшит ли это результат лечения. Если предотвращение десатурации и низкой PbrO2 улучшит показатели исхода у пациентов с тяжелой ЧМТ, то применение этих систем мониторинга станет важным пунктом в лечении этих больных.

В мониторах SjO2 внимание должно быть обращено на просы надежности измерения, что может потребовать новых технологических разработок. Для совершенствования мониторинга тканевой оксигенации мозга должны быть проведены исследования, касающиеся вопросов локализации датчика с учетом локализации повреждения (более поврежденное против менее поврежденного полушария, периконтузионная зона против относительно неповрежденной зоны мозга).

VII. ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Таблица доказательств 1. Мониторинг церебральной оксигенации и целевые показатели.

Ссылки	Описание	Класс данных	Заключение
Bardt с соавт., 1998 (1)	Проспективное обсервационное исследование по 35 пациентам с тяжелой ЧМТ (GCS < 8). Исход оценивался по шкале исходов Глазго через 6 месяцов после травмы.	III	Продолжительность показателей с PbrO2 < 10 ассоциировалась с показателями исхода следующим образом: Пациенты (n= 12), имевшие значения PbrO2 < 10 mm Hg продолжительностью менее 30 мин имели: Благоприятный исход 73%, Неблагоприятный 18%, Смерть 9%. Пациенты (n = 23), имевшие значения PbrO2 < 10 mm Hg продолжительностью более 30 мин имели: Благоприятный исход: 22%, Неблагоприятный: 22%, Смерть: 56%. Низкие значения PbrO2 и их продолжительность ассоциированы со смертностью
Cornio с соавт., 1998 (1)	Ретроспективный анализ 450 пациентов с ЧМТ, которым проводился мониторинг яремной сатурации, изучалась взаимосвязь повышенных значений SjO2 и шкалы исходов Глазго к 3 и 6 месяцам. Также изучалась связь значений SjO2 с уровнем церебрального кровотока, измеренного по методу Kety-Schmidt.	III	Пациенты в группе со средними значениями SjVO2 >75% имели значимо более высокие значения церебрального кровотока. Пациенты в группе со средними значениями SjO2 имели значимо худшие показатели исхода (смерть или вегетативный статус в 49% и тяжелая инвалидность 26%) в сравнение с пациентами с SjO2 74–56%. Высокие показаьели SjO2 могут быть ассоциированы с плохим исходов.
Cruz, 1998 (3)	Проспективное, контролируемое, но не рандомизированное и не слепое исследование на 353 пациентах с ЧМТ, у которых проводили продленный мониторинг яремной сатурации и кислородной экстракции AVDO2, сравнение пациентов с мониторингом и без.	III	Показатели по шкале исходов Глазго были лучше у пациентов, которым проводился мониторинг SjO2 и AVDO2. Мониторинг SjO2 может улучшать исходы при тяжелой ЧМТ. Однако результаты этого исследования следует интерпретировать с осторожностью, поскольку отсутствие рандомизации и ослепления может привести к ошибочным результатам.
Le Roux с соавт., 1997 (5)	Проспективное обсервационное иссдедование на 32 пациентов с ЧМТ, с GCS ≤ 8, которым проводился мониторинг сатурации в луковице яремной вены и мониторинг AVDO2. Оценивалась частота отсроченного церебрального инфаркта и оценка по Шкале Исходов Глазго к 6 месяцам после травмы.	III	Отсутствие значимого улучшения в виде повышения AVDO2 после лечения (краниотомии или назначения маннитола) значимо ассоциировалось с развитием отсроченного инфаркта мозга и неблагоприятным исходом.
Robertson, 1993 (6)	Проспективное обсервационное исследование по мониторингу SjO2 у116 пациентов с ЧМТ (100 с ЗЧМТ и 16 проникающей травмой головы), у которых регистрировались эпизоды десатурации (SjO2 <50%) и изучалась их корреляция с показателями шкалы исходов Глазго к 3 месяцам после повреждения.	III	Была обнаружена следующая взаимосвязь количества эпизодов десатурации со смертностью: Не было эпизодов десатурации: смертность18% 1 эпизод десатурации: сментность 46% Множественные эпизоды десатурации: смертность 71%   Эпизоды десатурации ассоциируются с уровнем смертности и показателями по шкале исходов Глазго к 3 месяцам.
Robertson с соавт., 1995 (7)	Проспективное обсервационное исследование по продолжительному мониторингу SjO2 в течение первых 5 – 10 дней после травмы у 177 пациентов с ЧМТ и GCS ≤ 8. Эпизоды десатурации (SjO2 <= 50%) сопоставлялись с показателями шкалы исходов Глазго к 3 месяцам после травмы.	III	Причины десатурации примерно поровну разделились между системными и церебральными. 39% пациентов имели по меньшей мереодин эпизод десатурации (112 эпизод у 69 пациентов). С системными причинами (гипотензия, гипоксия, гипокарбия, анемия) был связан 51 эпизод, а с церебральными (повышенное ВЧД, вазоспазм) были связаны 54 эпизода. Количество эпизодов десатурации былосвязано с показателями исхода следующим образом: Хорошее восстановление/ умеренная инвалидность Без эпизодов у 44% Один эпизод - 30% Множественные эпизоды - 15% Тяжелая инвалидность/ вегетативное состояние Без эпизодов: 35% Один эпизод: 33% Множественные эпизоды: 15% Смерть Без эпизодов: 21% Один эпизод: 37% Множественные эпизоды: 69% Эпизоды десатурации распространены и соотносятся с летальностью и шкалой исходов Глазго на 3 месяц.
Schneider с соавт., 1995 (8)	Проспективная серия случаев из 54 пациентов (28 с тяжелой ЧМТ.	III	Эпизоды десатурации встречаются часто в первые 48 часов после травмы у невыживших; у выживших эпизоды десатурации обычно встречались на 3 – 5 день после травмы.
Stiefel с соавт., 2005 (9)	Проспективное изучение 53 пациентов с тяжелой ЧМТ которых вели с мониторингом сатурации ткани мозга и без.	III	Значимо более высокая летальность в группе контроля (44% против 25% в группе терапии; p <0.05)
Stocchetti с соавт., 2004 (10)	Проспективное обсервационное исследование на 229 пациентах с тяжелой ЧМТ, у которых измеряли AJDO2 и SjO2 каждые 12 ч.	III	В группе благоприятного исхода к 6 месяцам наблюдались значительно более высокие средние значения AJDO2 (4,3 об %; СО 0,9), чем в группе тяжелой инвалидности/ вегетативного статуса (3,8 об %;СО 1,3) в группе умерших (3,6 об %;СО 1; p = 0,001). Показатель AJDO2 был значимым и независимым предиктором исхода.
Tolias с соавт., 2004 (11)	Проспективное исследование на 52 пациентах с тяжелой ЧМТ, которых вели с FiO2 100% в первые 6 часов после поступления в сравнении с 112 пациентами ретроспективного контроля.	III	Не было значительной разницы между группами по показателям шкалы исходов Глазго на 3 и 6 месяцы.
Valadka с соавт., 1998 (12)	Проспективное обсервационное исследование на 34 пациентах с ЧМТ, которым проводился мониторинг тканевой оксигенации мозга. Исход оценивался по шкале исходов Глазго на 3 месяц.	III	Вероятность смерти увеличивается с увеличением продолжительности PbrO2 <15 мм рт ст или при регистрации каких-либо значений меньших 6 мм рт ст Низкие значения PbrO2 и продолжительности времени, проведенного с низким PbrO2 ассоциировано со смертностью.
Van den Brink с соавт., 2000 (13)	Проспективное обсервационное исследование на 101 пациенте с тяжелой ЧМТ (GCS ≤ 8), которым проводился мониторинг тканевой оксигенации мозга. Исход оценивался на 6 месяц после травмы по шкале исходов Глазго	III	Пациенты с изначально низкимипоказателями (< 10 мм рт ст) PbrO2 в течение более чем 30 минут, имели более высокий уровень летальности и худшие показатели исхода, чем те, у которых такие же показхатели PbrO2 регистрировались в течение менее продолжительного времени, чем 30 минут. Время, в течение которого регистрировались низкие показатели PbrO2 ассоциировалось с показателями исхода следующим образом: PbrO2 < 5 mm Hg продолжительностью 30 мин, ассоциировалось с 50% риском смерти. PbrO2 <10 mm Hg в теченение 1 ч 45 мин, ассоциировалось с 50% риском смерти. PbrO2 < 15 mm Hg в течение 4 ч ассоциировалось с 50% риском смерти. Низкие значения PbrO2 и их продолжительность ассоциируются с летальностью. 50% риск смерти связан с регистрацией PbrO2 меньшей 15 мм рт ст в течение более 4 часов.

VIII. ССЫЛКИ

1. Bardt TF, Unterberg AW, Hartl R, et al. Monitoring of brain tissue PO2 in traumatic brain injury: effect of cerebral hypoxia on outcome. Acta Neurochir Suppl 1998;71:153–156.

2. Cormio M, Valadka AB, Robertson CS. Elevated jugular venous oxygen saturation after severe head injury. J Neurosurg 1999;90:9–15.

3. Cruz J. The first decade of continuous monitoring of jugular bulb oxyhemoglobin saturation: management strategies and clinical outcome. Crit Care Med 1998;26:344–351.

4. Kety SS, Schmidt CF. The determination of cerebral blood flow in man by the use of nitrous oxide in low concentrations. Am J Physiol 1945;143:53–56.

5. Le Roux PD, Newell DW, Lam AM, et al. Cerebral arteriovenous oxygen difference: a predictor of cerebral infarction and outcome in patients with severe head injury. J Neurosurg 1997;87:1–8.

6. Robertson CS. Desaturation episodes after severe head injury: influence on outcome. Acta Neurochir (Wien) Suppl 1993;59:98–101.

7. Robertson CS, Gopinath SP, Goodman JC, et al. SjvO2 monitoring in head-injured patients. J Neurotrauma 1995; 12:891–896.

8. Schneider GH, von Helden A, Lanksch WR, et al. Continuous monitoring of jugular bulb oxygen saturation in comatose patients—therapeutic implications. Acta Neurochir (Wien) 1995;134:71–75.

9. Stiefel MF, Spiotta A, Gracias VH, et al. Reduced mortality rate in patients with severe traumatic brain injury treated with brain tissue oxygen monitoring. J Neurosurg 2005;103:805–811.

10. Stocchetti N, Canavesi K, Magnoni S, et al. Arterio-jugular difference of oxygen content and outcome after head injury. Anesth Analg 2004;99:230–234.

11. Tolias CM, Reinert M, Seiler R, et al. Normobaric hyperoxia induced improvement in cerebral metabolism and reduction in intracranial pressure in patients with severe head injury: a prospective historical cohort-matched study. J Neurosurg 2004;101:435–444.

12. Valadka AB, Gopinath SP, Contant CF, et al. Relationship of brain tissue PO2 to outcome after severe head injury. Crit Care Med 1998;26:1576–1581.

13. van den Brink WA, van Santbrink H, Steyerberg EW, et al. Brain oxygen tension in severe head injury. Neurosurgery 2000;46:868–878.

Дата добавления: 2015-11-14