XI. Анестетики, анальгетики и седативные препараты

I. РЕКОМЕНДАЦИИ

А. Уровень I

Доказательств первого уровня для этого раздела недостаточно

В. Уровень II.

Профилактическое назначение барбитуратов до уровня изолинии («burst suppression») ЭЭГ не рекомендуется.

Высокие дозы барбитуратов рекомендуются для контроля повышенного ВЧД, рефрактерного к максимальному стандартному медикаментозному и хирургическому лечению. До- и во время лечения барбитуратами необходима стабильность гемодинамики.

Пропофол рекомендуется для контроля ВЧД, но не приводит к снижению летальности или улучшению показателей исходов к 6 месяцам. Высокие дозы пропофола могут привести к серьезным осложнениям.

II. ОБЗОР

Седативные препараты и анальгетики

Было предложено множество средств, для контроля боли и ажитации у пациентов с травматическим повреждением головного мозга (ЧМТ). Кажется обоснованной минимизация болевых или повреждающих стимулов так же, как и ажитации, поскольку они потенциально могут способствовать увеличению ВЧД, подъему АД, повышению температуры тела и сопротивлению контролируемой вентиляции. До недавнего времени основная сложность, связанная с использованием этих средств была связана с их свойством, затруднять неврологическую оценку, а также с их потенциально неблагоприятными гемодинамическими эффектами. В предыдущем издании этого руководства (2) было представлено мало информации, относительно использования анальгетиков и седативных препаратов при тяжелой ЧМТ. Было отмечено, что существует немного исследований по исходам и поэтому было указано, что «решение об … использовании … и выборе препаратов оставлено практикующему врачу, полагаясь на индивидуальные обстоятельства».

Барбитураты

Как было известно с 1930 года, барбитураты в больших дозах снижают ВЧД (10). Однако их хорошо известные риски и осложнения, так же как и продолжающиеся дебаты, относительно их окончательной пользы, ограничили их использование самыми экстремальными клиническими ситуациями. Барбитуратам приписываются и церебропротекторный эффект, и эффект снижения ВЧД: изменение сосудистого тонуса и сопротивления, подавление метаболизма, ингибирование опосредованного свободными радикалами окисления липидов и ингибирование эксайтотоксичности (5,9,12). Самый важный эффект может касаться взаимосвязи мозгового кровотока (МК) и регионарных метаболических потребностей, таким образом, что при уменьшении метаболических потребностей мозга уменьшается МК и связанный с ним объем крови в головном мозге с последующими благоприятными эффектами на ВЧД и общую перфузию головного мозга.

Было изучено множество барбитуратов, но наибольшее количество информации доступно по пентобарбиталу. Все они подавляют метаболизм, однако об их сравнительной эффективности известно слишком мало, чтобы рекомендовать какое-то определенное средство кроме как на основании их специфических фармакологических свойств. Значительно больше известно, однако, о потенциальных осложнениях лечения, которое, по сути, является назначением общего анестетика вне условий операционной.

Использование барбитуратов основано на двух постулатах: (1) они могут оказывать воздействие на отдаленный контроль ВЧД, когда другие медицинские и хирургические методы безрезультатны и (2) абсолютный контроль ВЧД улучшает окончательные неврологические результаты.

III. ПРОЦЕСС

Эта глава объединяет информацию из предыдущих рекомендаций по барбитуратам с новой информацией по седативным препаратам и анальгетикам. Был осуществлен поиск в базе Medline с 1966 года по апрель 2006 (см. приложение B по стратегии поиска). Результаты были дополнены литературой, рекомендованной коллегами или выделенной из списка литературы. К 92 потенциально релевантным исследованиям было включено как доказательство и добавлено к существующей таблице еще 1 новое исследование (Таблица доказательств 1).

Дата добавления: 2015-11-14