V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данные шести рандомизированных клинических исследований умеренного качества не продемонстрировали убедительно того, что использование гипотермии связано со стабильным и статистически значимым снижением летальности от всех причин. Однако пациенты, которых вели по протоколу гипотермии, чаще имели более благоприятный неврологический исход, который определялся значениями по GOS 4 и 5. Предварительные данные свидетельствуют также о том, что гипотермия может быть связана с более высокой вероятностью снижения летальности, если охлаждение поддерживается более 48 часов. Интерпретация результатов, полученных в этой и других подгруппах, сформированных на основе различных аспектов протокола проведения гипотермии, имеет ограничения, в связи с небольшим размером выборок. Факторы, которые могли оказать потенциальное влияние на показатели исхода или обусловить модификацию эффекта, такие как темература пациента при поступлении, не учитывались в исследованиях, включенных в анализ, что ограничивает настоящие рекомендации до Уровня III.

VI. КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Хотя первоначально было найдено 13 рандомизированных контролируемых исследований, удовлетворяющих критериям включения, только шесть исследований были включены в мета-анализ, в связи с серьезными недостатками качества оставшихся семи. Недостатки, которые нужно обозначить для улучшения качества дальнейших исследований, были следующими:

· Неадекватные или плохо описанные метод рандомизации или маскировки распределения

· Невозможность определения степени потенциального влияния различных факторов на исходы или эффекта проведения гипотермии, связанная с различиями (или недостаточным описанием) исходных прогностически значимых показателей

· Отсутствие ослепления исследователей, оценивавших показатели исхода

· Неадекватное представление отсутствующих данных по показателям исхода

Улучшение качества исследований должно также основываться на использовании независимых комитетов мониторинга данных, больших размеров выборок в нескольких центрах травмы, повышения стандартизации ведения и описания протокола температурного контроля в группе контроля.

VII. ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Таблица доказательств 1. Профилактическая гипотермия.

Ссылка	Описание исследования	Класс данных	Заключение
Abiki с соавт., 2000 (1)	Одноцентровое РКИ, в котором сравнивался эффект умеренной гипотермии (3-4 дня, 32-33°С) [n 15] и нормотермии [n 11] на показатели по GOS через 6 месяцев после травмы.	II	1 пациент скончался в группе гипотермии (6,7%) и 3 в группе нормотермии (27,3%). Отмечались существенно лучшие показатели исхода (от хорошего восстановления до умеренных функциональных нарушений по GOS к 6-и месяцам) в группе гипотермии, по сравнению с группой нормотермии (80% против 36.4%, соответственно; p = 0,04).
Clifton с соавт., 1993 (5)	Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее эффект гипотермии (2 дня, 32 - 33°С) [n = 24] и нормотермии [n = 22] на показатели GOS через 3 месяца после травмы	II	Не отмечалось значимой разницы летальности между группами гипотермии и нормотермии (35% и 36% соответственно) или по показателям GOS (от хорошего восстановления до умеренного нарушения функций = 52,2% в группе гипотермии и 36,4% в группе нормотермии). Отмечалась значительно меньшая частота развития судорог в группе гипотермии (p = 0,019). Не было существенных различий между группами по частоте развития других осложнений.
Clifton с соавт., 1993 (5)	Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее эффект гипотермии (2 дня, 33°С) [n = 199] и нормотермии [n = 193] на показатели шкалы исходов Глазго через 6 месяцев после травмы	II	Не отмечалось существенных различий по летальности между группами гипотермии и нормотермии (28% и 27% соответственно) и по показателям GOS через 6 месяцев (тяжелое нарушение функций, вегетативный статус или смерть [объединенно] = 57% в обеих группах). Тенденция к худшим прогнозам у пациентов с гипотермией при поступлении, которые были рандомизированны в группу нормотермии.
Jiang с соавт., 2000 (10)	Одноцентровое РКИ, в котором сравнивались эффекты продолжительной (3 - 14 дней) умеренной гипотермии (33 - 35°С) [n = 43] и нормотермии [n = 44] на смертность и значения GOS к 1 году после травмы.	II	Значимо меньший уровень при гипотермии, чем при нормотермии (25,6% против 45,5% соответственно). Значимо лучшие показатели исхода (хорошее восстановление - умеренные функциональные нарушения к 1-му году по GOS) в группе гипотермии, по сравнению с группой нормотермии (46,5% против 27,3%, соответственно; p < 0,05). Не отмечалось существенных различий между группами по частоте развития осложнений.
Marion с соавт., 1997 (11)	Одноцентровое РКИ, в котором сравнивались эффекты умеренной гипотермии (24ч, 32-33°С) [n = 40] и нормотермии [n = 42] на показатели GOS через 3 и 6 месяцев, 1 год.	II	Значимо меньшая частота восстановления до умеренного функционального дефицита через год по GOS в группе гипотермии, по сравнению с группой нормотермии (62% против 38%, соответственно; p = 0,05).
Qui с соавт., 2005 (13)	Одноцентровое РКИ, в котором сравнивались эффекты умеренной гипотермии (3-5 дней, 33-35°С) [n = 43] и нормотермии [n = 43] на смертность и функциональный исход по шкале исходов Глазго через 2 года после травмы.	II	Значительно меньшая смертность в группе гипотермии по сравнению с группой нормотермии (25,6% против 51,2%, соответственно). Значительно лучшие показатели исхода (хорошее восстановление или умеренный функциональный дефицит по GOS через 2 года) в группе гипотермии, по сравнению с группой нормотермии (65,1% против 37,2%, соответственно; p < 0,05). Значительно выше частота развития легочной инфекции в группе гипотермии, по сравнению с группой нормотермии (60,5% против 32,6%, соответственно) и более высокая частота тромбоцитопении в группе гипотермии (62,8% против 39,5%, соответственно; p < 0,05).

VIII. ССЫЛКИ

1. Aibiki M, Maekawa S, Yokono S. Moderate hypothermia improves imbalances of thromboxane A2 and prostaglandin I2 production after traumatic brain injury in humans. Crit Care Med 2000;28:3902-3906.
2. Alderson P, Gadkary C, Signorini DF. Therapeutic hypothermia for head injury. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD001048.
3. Clifton GL, Miller ER, Choi SC, et al. Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury. N Engl J Med 2001;344:556-563.
4. Clifton GL, Allen S, Berry J, et al. Systematic hypothermia in treatment of brain injury. J Neurotrauma 1992;9(Suppl 2):S487-S495.
5. Clifton JL, Allen S, Barrodale P, et al. A phase II study of moderate hypothermia in severe brain injury. J Neurotrauma 1993;10:263-271.
6. Gal R, Cundrle I, Zimova I, et al. Mild hypothermia therapy for patients with severe brain injury: a meta-analysis. Arch Neurol 2002;59:1077-1083.
7. Harris OA, Colford JM, Jr., Good MC, et al. The role of hypothermia in the management of severe brain injury: a meta-analysis. Arch Neurol 2002;59:1077-1083.
8. Henderson WR, Dhingra VK, Chittock DR, et al. Hypothermia in the management of traumatic brain injury. A systematic review and meta-analysis. Intensive Care Ned 2003;29:1637-1644.
9. Hirayama T, Katayama Y, Kano T, et al. Impact of moderate hypothermia on therapies for intracranial pressure control in severe traumatic brain injury. Intracranial Pressure IX: 9^th International Symposium held in Nagaya Japan. Springer-Verlag: New York, 1994:233-236.
10. Jiang J, Yu M, Zhu C. Effect of long-term mild hypothermia therapy in patients with severe traumatic brain injury: 1-year follow-up reviews of 87 cases. J Neurosurg. 2000;93:546-549.
11. Marion DW, Penrod LE, Kelsey SF, et al. Treatment of traumatic brain injury with moderate hypothermia. N Engl J Med 1997;336:540-546.
12. McIntyre LA, Fergusson DA, Herbert PC, et al. Prolonged therapeutic hypothermia after traumatic brain injury in adults: a systematic review. JAMA 2003;289:2992-2999.
13. Qui W-S, Liu W-G, Shen H, et al. Therapeutic affect of mild hypothermia on severe traumatic head injury. Chin J Traumatol 2005;8:27-32.
14. Smrcka M, Vidlak M, Maca K, et al. The influence of mild hypothermia on ICP, CPP and outcome in patients with primary and secondary brain injury. Acta Neurochir Suppl 2005;95:273-275.
15. Yan Y, Tang W. Changes of evoked potentials and evaluation of mild hypothermia in patients with severe head injury. Surg Neurol 2003;59:381-385.
16. Zhu Y. Yao J, Lu S, et al. Study on changes of partial pressure of brain tissue oxygen and brain temperature in acute phase of severe head injury during mild hypothermia theraoy. Chin J Traumatol 2003;6:152-155.

Дата добавления: 2015-11-14